Comment traite-t-on les maladies artérielles des membres ?

La maladie artérielle des membres (rétrécissement-obstruction des artères des jambes, appelée aussi en médecine « artériopathie oblitérante des membres inférieurs ») est une affection que nous rencontrons souvent dans notre service et qui, en réalité, reflète non seulement l’état de la jambe mais la santé vasculaire de tout l’organisme. La diminution du flux sanguin vers la jambe peut créer des problèmes très variés, de la douleur à la marche jusqu’à la perte de tissu dans les formes avancées. J’aborderai dans d’autres articles, toujours sur des bases scientifiques et de façon compréhensible, les causes, les symptômes et les stades de la maladie, les méthodes que nous utilisons pour le diagnostic et les moyens de prévention. Dans cet article, je me concentre directement sur le point crucial du sujet : les options thérapeutiques.

Quel traitement pour qui ? Le stade de la maladie détermine notre décision

Le point le plus important que nous examinons pour décider du traitement d’une maladie artérielle des membres est le stade de la maladie. Nous raisonnons grossièrement en deux grands groupes : Claudication intermittente : Après une distance de marche précise, que le patient connaît d’avance, il ressent une douleur à type de crampe dans le mollet, la cuisse ou la hanche ; la douleur cède à l’arrêt et au repos, puis réapparaît à la reprise de la marche. Dans ce groupe, il n’y a pas de menace immédiate et nous disposons de temps. Ischémie critique du membre (ICM) : Le flux sanguin est si réduit que le patient a mal au pied même au repos, ou que des plaies qui ne cicatrisent pas, voire une gangrène, apparaissent sur le pied et les orteils. Dans ce groupe, nous agissons sans perdre de temps, car la perte du membre (amputation) est en jeu.

Pour établir cette distinction, nous nous référons aux recommandations 2024 de la Société européenne de chirurgie vasculaire (ESVS) sur l’artériopathie asymptomatique des membres inférieurs et la claudication intermittente, aux recommandations 2024 de la Société européenne de cardiologie (ESC) sur les maladies artérielles périphériques et aortiques, ainsi qu’aux Global Vascular Guidelines consacrées à l’ischémie critique du membre.

Les options thérapeutiques

Traitement médical optimal et programme d’exercice : C’est la première étape chez presque tous nos patients souffrant de claudication intermittente, et elle suffit bien souvent à elle seule. Un antiagrégant plaquettaire, une statine à forte dose, le contrôle de la tension artérielle et de la glycémie et l’arrêt complet du tabac forment la base du traitement. Nous y ajoutons systématiquement un programme de marche régulier et structuré ; de même que de petites ruelles se développent peu à peu autour d’une route bloquée et finissent par absorber le trafic, des « voies de dérivation » naturelles (les vaisseaux collatéraux) se développent dans la jambe grâce à l’exercice régulier et le flux sanguin s’améliore. Avec cette approche simple mais exigeante en discipline, la distance de marche augmente nettement chez une bonne partie de nos patients. Traitement endovasculaire (angioplastie et pose de stent) : Chez les patients dont les troubles limitent la vie quotidienne malgré le traitement médical et l’exercice, ou en cas d’ischémie critique du membre, nous atteignons la zone rétrécie ou obstruée à l’aide d’un cathéter fin introduit au pli de l’aine. Nous y dilatons l’artère de l’intérieur avec un ballonnet (angioplastie) et, si nécessaire, nous plaçons un stent (une armature métallique) pour la maintenir ouverte. Aucune incision n’est requise, nous réalisons le geste le plus souvent sous anesthésie locale et la plupart de nos patients sortent le jour même ou le lendemain. Selon la longueur du segment atteint, le degré de calcification et sa localisation, nous pouvons aussi opter pour des technologies plus avancées comme le ballonnet actif ou le stent actif ; ce choix dépend entièrement de la cartographie vasculaire du patient. Chirurgie ouverte (pontage) : Si l’obstruction est étendue sur un long segment, très calcifiée ou située dans une zone difficile à atteindre par voie endovasculaire, nous nous orientons vers la chirurgie de pontage, méthode classique que nous appliquons en toute sécurité depuis de nombreuses années. Nous relions alors le segment situé en amont de l’obstruction à celui situé en aval, en utilisant une veine du patient lui-même (le plus souvent prélevée à la jambe) ou une prothèse synthétique ; c’est un peu comme ouvrir une rocade à la place d’une route fermée à la circulation. Chez le bon patient, le pontage donne des résultats très solides et durables à long terme ; nous mettons cette durabilité au premier plan, surtout chez nos patients jeunes et à longue espérance de vie. Approches hybrides : Dans certains cas complexes, nous associons les méthodes endovasculaires et la chirurgie ouverte au cours de la même séance (intervention hybride) ; par exemple, pendant que nous rouvrons une zone chirurgicalement, nous traitons dans le même temps un autre segment par ballonnet ou par stent. Cette approche nous permet d’offrir au patient exactement ce dont il a besoin en une seule fois, plutôt qu’une intervention unique plus lourde et plus risquée.

Une course contre la montre dans l’ischémie critique du membre

Chez les patients en ischémie critique du membre, notre objectif est clair : rétablir le flux sanguin au plus vite et sauver le membre. Dans ce groupe, le choix entre traitement endovasculaire et pontage se fait selon l’état général du patient, l’anatomie de ses artères et le fait que sa propre veine convienne ou non à un pontage ; nous appliquons les deux méthodes avec le même soin et la même rapidité, car ici chaque journée perdue augmente le risque de perte tissulaire.

Le déroulement après l’intervention

Après un traitement endovasculaire, nous laissons sortir la grande majorité de nos patients le jour même ou le lendemain ; en dehors d’une légère sensibilité au point de ponction durant quelques jours, il n’y a pas de restriction notable. La récupération après une chirurgie de pontage est un peu plus longue, et la durée d’hospitalisation comme les soins de plaie sont planifiés au cas par cas. Avec les deux méthodes, nous inscrivons nos patients dans un programme de surveillance régulier après le traitement, avec échographie Doppler et prise des pouls, car la réussite à long terme dépend du contrôle de la perméabilité de l’artère.

Questions fréquentes

Une intervention (angioplastie ou pontage) est-elle toujours nécessaire en cas de claudication intermittente ? Non. Chez une grande partie de nos patients, les troubles peuvent être maîtrisés par un traitement médical optimal et un exercice régulier. Nous envisageons une intervention dans les cas qui limitent sérieusement la vie quotidienne ou qui progressent malgré le traitement médical.

Qu’est-ce qui vaut mieux, l’angioplastie ou le pontage ? Aucune des deux n’est absolument supérieure à l’autre ; la longueur et la localisation du rétrécissement ou de l’obstruction, le degré de calcification et l’état général du patient déterminent cette décision. Dans les rétrécissements courts, nous préférons en général le traitement endovasculaire ; dans les obstructions longues et complexes, le pontage.

J’ai une plaie du pied qui ne cicatrise pas : est-ce urgent ? Oui. C’est un signe important d’ischémie critique du membre, qui doit être évalué sans perdre de temps ; tout retard augmente le risque de perte du membre.

Arrêter de fumer fait-il vraiment une différence ? Absolument. Le tabac est le facteur modifiable le plus important : il influence directement la vitesse de progression de la maladie et le risque que l’artère se rebouche après une intervention.

En résumé

Le traitement de la maladie artérielle des membres ne se résume pas à une ordonnance unique ; il exige une feuille de route personnalisée, fondée sur le stade de la maladie, l’anatomie des artères et l’état de santé général du patient. Dans cet éventail d’options, du traitement médical optimal et de l’exercice jusqu’à l’intervention endovasculaire puis à la chirurgie de pontage, notre but reste toujours le même : préserver la jambe et la capacité de marcher.

Si vous avez remarqué une douleur à type de crampe dans la jambe à la marche, une sensation de froid au pied ou une plaie qui ne cicatrise pas, vous pouvez prendre rendez-vous pour un examen détaillé et une évaluation par échographie Doppler.

Références

1. Nordanstig J, Behrendt CA, Baumgartner I, et al. European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2024 Clinical Practice Guidelines on the Management of Asymptomatic Lower Limb Peripheral Arterial Disease and Intermittent Claudication. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2024;67(1):9-96.
2. Aboyans V, Bauersachs R, Mazzolai L, et al. 2024 ESC Guidelines for the Management of Peripheral Arterial and Aortic Diseases. Eur Heart J. 2024;45(36):3538-3700.
3. Conte MS, Bradbury AW, Kolh P, et al. Global Vascular Guidelines on the Management of Chronic Limb-Threatening Ischemia. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2019;58(1S):S1-S109.
4. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, et al. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). J Vasc Surg. 2007;45(1 Suppl):S5-S67.