Как лечат заболевания артерий конечностей?
Заболевание артерий конечностей (сужение и закупорка артерий ног, в медицине называемое также «периферическим заболеванием артерий») — частая в нашей клинике и очень важная проблема, которая отражает состояние сосудов не только ноги, но и всего организма. Снижение притока крови к ноге вызывает широкий спектр проблем: от боли при ходьбе до потери тканей в запущенных случаях. О причинах, симптомах и стадиях заболевания артерий конечностей, о методах диагностики и способах профилактики я расскажу в отдельных статьях — так же опираясь на научные данные и объясняя доступным языком. В этой же статье я перехожу сразу к сути: к вариантам лечения.
Кому какое лечение? Решение определяет стадия заболевания
Самое важное, на что мы смотрим при выборе лечения заболевания артерий конечностей, — стадия болезни. Условно мы рассуждаем в рамках двух больших групп: Перемежающаяся хромота (клаудикация): пройдя определённую, заранее известную ему дистанцию, пациент чувствует судорожную боль в икре, бедре или ягодице; при остановке боль проходит, при возобновлении ходьбы возвращается. В этой группе неотложной угрозы нет, и мы располагаем временем. Критическая ишемия конечности (КИК): кровоток снижен настолько, что пациент чувствует боль в стопе даже в покое, либо на стопе и пальцах появляются незаживающие раны и даже гангрена. В этой группе мы действуем без промедления, поскольку существует угроза потери конечности (ампутации).
При таком разделении мы опираемся на актуальные документы: рекомендации Европейского общества сосудистой хирургии (ESVS) 2024 года по бессимптомному заболеванию артерий конечностей и перемежающейся хромоте, рекомендации Европейского общества кардиологов (ESC) 2024 года по заболеваниям периферических артерий и аорты, а также на Глобальные сосудистые рекомендации (Global Vascular Guidelines), посвящённые критической ишемии конечности.
Варианты лечения
Оптимальная медикаментозная терапия и программа физических нагрузок: это первый этап практически у всех наших пациентов с перемежающейся хромотой, и часто его одного достаточно. Основу лечения составляют антиагреганты, высокие дозы препаратов, снижающих холестерин (статины), контроль давления и сахара, а также полный отказ от табака. К этому мы обязательно добавляем регулярную дозированную ходьбу; подобно тому как вокруг перекрытой дороги со временем формируются небольшие переулки, принимающие на себя движение, при регулярных нагрузках в ноге развиваются естественные «обходные пути» (коллатеральные сосуды) и кровоток улучшается. Благодаря этому простому, но требующему дисциплины подходу у значительной части наших пациентов дистанция ходьбы заметно увеличивается. Эндоваскулярное лечение (ангиопластика и стентирование): у пациентов, у которых жалобы ограничивают повседневную жизнь несмотря на медикаментозное лечение и нагрузки, а также при критической ишемии конечности, мы через тонкий катетер, введённый в паху, достигаем зоны сужения или закупорки. Здесь мы расширяем сосуд изнутри баллоном (ангиопластика) и при необходимости устанавливаем стент (металлический сетчатый каркас), чтобы сосуд оставался открытым. Разрез не требуется, обычно мы работаем под местной анестезией и выписываем большинство пациентов в тот же или на следующий день. В зависимости от протяжённости, степени кальцификации (обызвествления) и расположения поражения мы можем выбрать и более продвинутые технологии — баллон или стент с лекарственным покрытием; этот выбор полностью определяется сосудистой картой пациента. Открытая хирургия (шунтирование): если закупорка протяжённая, сильно кальцинированная или расположена в зоне, труднодоступной для эндоваскулярных методов, мы обращаемся к классическому и десятилетиями надёжно применяемому методу — шунтирующей операции. Здесь мы соединяем участки до и после закупорки, используя собственную вену пациента (обычно вену, взятую с ноги) или синтетический протез; это похоже на прокладку объездной дороги вместо перекрытой. У правильно отобранных пациентов шунтирование даёт очень прочный и долговечный результат в отдалённом периоде; именно эту долговечность мы ставим на первое место у молодых пациентов с большой ожидаемой продолжительностью жизни. Гибридные подходы: в некоторых сложных случаях мы объединяем эндоваскулярные и открытые методы в одном вмешательстве (гибридная операция): например, один участок открываем хирургически, а другой сегмент одновременно лечим баллоном или стентом. Такой подход позволяет вместо одной большой и рискованной операции выполнить ровно тот объём вмешательства, который необходим пациенту.
Гонка со временем при критической ишемии конечности
У пациентов с критической ишемией конечности наша цель ясна: как можно быстрее восстановить кровоток и сохранить конечность. В этой группе выбор между эндоваскулярным лечением и шунтированием зависит от общего состояния пациента, анатомии сосудов и от того, пригодна ли его собственная вена для шунта; оба метода мы выполняем с одинаковой тщательностью и одинаковой быстротой, ведь здесь каждый потерянный день повышает риск потери тканей.
Что происходит после вмешательства
После эндоваскулярного лечения подавляющее большинство пациентов мы выписываем в тот же или на следующий день; кроме лёгкой чувствительности в месте доступа в течение нескольких дней, серьёзных ограничений нет. Восстановление после шунтирующей операции занимает несколько больше времени, срок госпитализации и уход за раной планируются индивидуально. При обоих методах после лечения мы включаем пациентов в программу регулярного наблюдения с допплеровским ультразвуковым исследованием и оценкой пульса, поскольку отдалённый успех зависит от контроля проходимости сосуда.
Часто задаваемые вопросы
Обязательно ли при перемежающейся хромоте вмешательство (ангиопластика или шунтирование)? Нет. У значительной части наших пациентов жалобы удаётся взять под контроль оптимальной медикаментозной терапией и регулярными нагрузками. Вмешательство мы рассматриваем в случаях, когда жалобы серьёзно ограничивают повседневную жизнь или заболевание прогрессирует несмотря на лечение.
Что лучше — ангиопластика или шунтирование? Ни один метод не имеет безусловного превосходства; решение определяют протяжённость сужения или закупорки, её расположение, степень кальцификации и общее состояние пациента. При коротких сужениях мы обычно предпочитаем эндоваскулярное лечение, при протяжённых и сложных закупорках — шунтирование.
У меня на стопе незаживающая рана, это срочно? Да. Это важный признак критической ишемии конечности, и его нужно оценить без промедления; задержка повышает риск потери конечности.
Действительно ли отказ от курения что-то меняет? Безусловно да. Табак — важнейший изменяемый фактор, напрямую влияющий на скорость прогрессирования болезни и на риск повторной закупорки сосуда после вмешательства.
Кратко
Лечение заболевания артерий конечностей не сводится к одному рецепту; оно требует индивидуального плана, учитывающего стадию болезни, анатомию сосудов и общее состояние здоровья пациента. В этом спектре — от оптимальной медикаментозной терапии и нагрузок до эндоваскулярного вмешательства и шунтирующей операции — наша цель всегда одна: сохранить ногу и способность двигаться.
Если вы заметили судорожную боль в ноге при ходьбе, зябкость стопы или незаживающую рану, вы можете записаться на подробный осмотр и допплеровское ультразвуковое исследование.
Источники
- Nordanstig J, Behrendt CA, Baumgartner I, et al. European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2024 Clinical Practice Guidelines on the Management of Asymptomatic Lower Limb Peripheral Arterial Disease and Intermittent Claudication. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2024;67(1):9-96.
- Aboyans V, Bauersachs R, Mazzolai L, et al. 2024 ESC Guidelines for the Management of Peripheral Arterial and Aortic Diseases. Eur Heart J. 2024;45(36):3538-3700.
- Conte MS, Bradbury AW, Kolh P, et al. Global Vascular Guidelines on the Management of Chronic Limb-Threatening Ischemia. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2019;58(1S):S1-S109.
- Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, et al. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). J Vasc Surg. 2007;45(1 Suppl):S5-S67.