Traitement de la sténose carotidienne : les méthodes qui suppriment le risque d’AVC

La sténose carotidienne est l’un des problèmes que nous rencontrons le plus souvent dans ma consultation et que nous prenons le plus au sérieux, car les deux carotides irriguent la plus grande partie du cerveau et un rétrécissement serré ou la fragmentation d’une plaque dans ces artères peut directement provoquer un AVC. Dans cet article, je vais vous expliquer les différentes techniques que nous utilisons pour traiter les sténoses carotidiennes. Pourquoi les sténoses carotidiennes apparaissent, comment nous les diagnostiquons, à qui nous proposons les programmes de dépistage carotidien, quels types de traitement nous appliquons et ce que l’on peut faire pour les prévenir : autant de sujets que je traiterai dans des articles distincts, à la fois sur des bases scientifiques et de façon compréhensible.

Qu’est-ce que la sténose carotidienne et pourquoi apparaît-elle ?

De chaque côté du cou se trouve une artère principale (l’artère carotide) qui conduit le sang au cerveau. Au fil des années, un peu comme le calcaire qui se dépose dans les canalisations d’eau, une couche formée de cholestérol, de calcium et de cellules inflammatoires (la plaque d’athérome) peut s’accumuler sur la face interne de ces artères. Avec le temps, cette plaque s’épaissit et réduit le diamètre interne de l’artère. Le véritable danger tient moins à l’occlusion complète de l’artère qu’à la fissuration ou à la fragmentation de la surface de cette plaque : si un petit fragment se détache et gagne le cerveau avec le flux sanguin, il obstrue un petit vaisseau cérébral et fait chuter brutalement l’apport de sang à cette zone ; c’est ce que l’on appelle un AVC. Parfois, le contenu graisseux de ces plaques entre en contact avec le sang lorsque leur surface se rompt, et les cellules sanguines cherchent aussitôt à envelopper et à emprisonner ce corps étranger dans un caillot. Cela entraîne alors de graves conséquences, soit par obstruction brutale de l’artère qui irrigue le cerveau, soit parce que ce caillot se fragmente ou migre en bloc vers une artère cérébrale.

Quel traitement pour quel patient ?

Pour décider quel patient nous devons traiter et lequel nous pouvons continuer à surveiller quelque temps encore, nous nous appuyons sur les études les plus vastes et les plus citées du domaine (les essais NASCET et ECST, ainsi que les essais ACAS et ACST pour les patients asymptomatiques) et sur les recommandations 2023 de la Société européenne de chirurgie vasculaire (ESVS) sur la maladie carotidienne et vertébrale.

Les options thérapeutiques

Traitement médicamenteux (traitement médical optimal) : Chez chaque patient, qu’un traitement interventionnel soit réalisé ou non, nous instaurons les traitements de fond : un antiagrégant plaquettaire, un hypocholestérolémiant à forte dose (statine), le contrôle de la tension et du diabète, et l’arrêt du tabac. Avec les progrès de ces traitements au cours des 20 dernières années, nous savons que le risque annuel d’AVC dans les sténoses asymptomatiques légères à modérées a nettement diminué. Endartériectomie carotidienne (CEA – chirurgie ouverte) : C’est la méthode utilisée depuis des décennies et celle qui dispose du plus grand volume de données. Nous abordons l’artère par une petite incision au cou, nous l’ouvrons, nous retirons les plaques qu’elle contient, puis nous la refermons ou la réparons à l’aide d’un patch. Elle peut être réalisée sous anesthésie générale ou régionale (locale) et nécessite généralement 1 à 2 jours d’hospitalisation. Avec une bonne sélection des patients, le risque d’AVC et de décès lié à ce geste est très faible dans les centres et entre les mains expérimentés (les recommandations fixent la limite supérieure acceptable à 6 % chez les patients symptomatiques et à 3 % chez les patients asymptomatiques ; nous travaillons très en dessous de ces pourcentages, c’est-à-dire avec un taux de réussite bien plus élevé). Stenting de l’artère carotide (CAS) : Nous abordons le système artériel par l’aine ou par le cou et, à l’aide d’un fin cathéter, nous plaçons un stent (un treillis métallique qui maintient l’artère ouverte de l’intérieur) au niveau de la sténose. Ce geste ne nécessite pas d’incision et se fait généralement sous anesthésie locale. Comme tout médecin, nous savons depuis des années que la chirurgie carotidienne s’est révélée supérieure au stenting carotidien dans l’ensemble des études ; nous privilégions néanmoins le stenting carotidien chez un petit groupe de patients particuliers, notamment ceux qui ont déjà subi une chirurgie ou une radiothérapie du cou, ceux qui présentent un risque anesthésique élevé et ceux dont l’anatomie vasculaire ne se prête pas à la chirurgie. Revascularisation transcarotidienne (TCAR) : Avec le TCAR, une méthode plus récente, nous abordons directement l’artère carotide par une très petite incision au cou et, en inversant temporairement le sens du flux sanguin pendant le geste (flow reversal), nous empêchons d’éventuels fragments de plaque de gagner le cerveau. Cette technique, qui vise à réunir les avantages de la chirurgie et du stenting, est pratiquée dans un nombre croissant de centres.

En résumé, le choix de la méthode se décide en évaluant conjointement l’âge du patient, ses maladies associées, son anatomie vasculaire, les caractéristiques de la plaque à l’imagerie et l’expérience du centre et du chirurgien.

Les suites de l’intervention

Après une endartériectomie carotidienne, nous laissons généralement sortir nos patients en deux jours. En dehors d’une légère sensibilité du cou pendant quelques jours, aucune restriction importante n’est nécessaire. Après un stenting ou un TCAR, la récupération est encore plus rapide ; nous laissons le plus souvent sortir nos patients le jour même ou le lendemain. Avec les deux méthodes, nous intégrons après le geste l’artère traitée et le côté opposé dans un programme de surveillance par échographie doppler régulière.

Questions fréquentes

Comment détecter une sténose carotidienne avant qu’elle ne donne des symptômes ? Elle est généralement découverte par un souffle entendu à l’auscultation du cou lors d’un bilan de routine, ou de façon fortuite sur une imagerie réalisée pour une autre raison. C’est pourquoi nous recommandons une échographie doppler de dépistage aux personnes de plus de 50 ans, aux fumeurs et à celles qui ont une maladie cardiovasculaire.

Toute sténose nécessite-t-elle une opération ? Non. Le degré de la sténose et la présence ou non de symptômes sont les éléments déterminants. Chez de nombreux patients, un traitement médicamenteux adapté et un suivi régulier suffisent.

Quelle est la différence entre la chirurgie et le stenting, et lequel est le meilleur ? Les deux sont des méthodes éprouvées ; laquelle convient le mieux varie d’un patient à l’autre. De façon générale, la chirurgie ouverte (CEA) est la méthode utilisée depuis le plus longtemps, celle qui dispose des données les plus larges et dont la supériorité est établie ; le stenting s’impose plutôt chez les patients qui ne peuvent pas avoir d’incision et dont le risque chirurgical est élevé.

J’ai fait un accident ischémique transitoire (mini-AVC), dans quel délai dois-je être traité ? Dans cette situation, le temps est très critique. Les recommandations préconisent, chez les patients qui s’y prêtent, une intervention dans les 2 premières semaines et si possible dans les tout premiers jours, car le risque de récidive d’AVC est le plus élevé au cours de ces premiers jours.

Conclusion

La sténose carotidienne est une maladie qui progresse silencieusement mais dont les conséquences peuvent être très lourdes. La bonne nouvelle, c’est qu’avec un diagnostic posé au bon moment et un choix thérapeutique adapté, il est possible de réduire très largement le risque d’AVC. Qu’il s’agisse d’une surveillance sous traitement médicamenteux ou d’une situation qui impose une chirurgie ou un stenting, l’approche la plus juste est de prendre la décision en fonction du profil de risque propre au patient, avec une équipe de chirurgie vasculaire expérimentée.

Si un souffle a été entendu au niveau de votre cou, si vous avez des acouphènes ou un bruit de souffle persistant dans l’oreille, s’il existe des antécédents familiaux d’AVC ou si vous avez présenté l’un des symptômes décrits plus haut, vous pouvez prendre rendez-vous pour un examen détaillé et une évaluation par échographie doppler.

Références

1. Naylor AR, Rantner B, Ancetti S, et al. European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2023 Clinical Practice Guidelines on the Management of Atherosclerotic Carotid and Vertebral Artery Disease. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2023;65:7–111.
2. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. Beneficial Effect of Carotid Endarterectomy in Symptomatic Patients with High-Grade Carotid Stenosis (NASCET). N Engl J Med. 1991;325:445–453.
3. Executive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study. Endarterectomy for Asymptomatic Carotid Artery Stenosis (ACAS). JAMA. 1995;273:1421–1428.
4. Halliday A, Harrison M, Hayter E, et al. 10-Year Stroke Prevention after Successful Carotid Endarterectomy for Asymptomatic Stenosis (ACST-1). Lancet. 2010;376:1074–1084.
5. Brott TG, Hobson RW 2nd, Howard G, et al. Stenting versus Endarterectomy for Treatment of Carotid-Artery Stenosis (CREST). N Engl J Med. 2010;363:11–23.