Лечение стеноза сонной артерии: методы, устраняющие риск инсульта
Стеноз сонной артерии (каротидной артерии) — одна из самых частых проблем, с которыми мы сталкиваемся в клинике, и одна из тех, к которым мы относимся наиболее серьёзно: две сонные артерии питают большую часть мозга, и выраженное сужение или разрушение бляшки в этих сосудах может напрямую привести к инсульту. В этой статье я расскажу о разных методиках, которые мы применяем при лечении стенозов сонной артерии. А о том, почему возникают стенозы сонной артерии, как мы их диагностируем, кому проводим программы скрининга сонных артерий, какие виды лечения применяем и что можно сделать для профилактики, я расскажу в отдельных статьях — как на научной основе, так и понятным языком.
Что такое стеноз сонной артерии и почему он возникает?
По обеим сторонам шеи проходят две основные артерии, несущие кровь к мозгу (каротидные артерии). С годами на внутренней поверхности этих сосудов, подобно накипи в водопроводных трубах, может откладываться слой из холестерина, кальция и воспалительных клеток (атеросклеротическая бляшка). Со временем эта бляшка утолщается и уменьшает внутренний диаметр сосуда. Главная опасность — не столько полная закупорка сосуда, сколько надрыв или разрушение поверхности бляшки: если оторвавшийся небольшой фрагмент с током крови попадёт в мозг, он закупорит там мелкий сосуд, и кровоснабжение соответствующего участка резко упадёт, а это и есть инсульт. Иногда жировое содержимое таких бляшек при надрыве их поверхности соприкасается с кровью, и клетки крови стремятся быстро окружить и запечатать это чужеродное вещество тромбом. Это приводит к тяжёлым последствиям — либо к внезапной закупорке сосуда, идущего к мозгу, либо к попаданию этого тромба в мозговую артерию целиком или его фрагментами.
Кому какое лечение?
Решая, у кого стеноз сонной артерии нужно лечить, а кого ещё некоторое время можно наблюдать, мы опираемся на самые крупные и наиболее цитируемые исследования в этой области (исследования NASCET и ECST, а для бессимптомных пациентов — ACAS и ACST) и на действующее Руководство Европейского общества сосудистой хирургии (ESVS) 2023 года по заболеваниям каротидных и вертебральных артерий.
Варианты лечения
Медикаментозное лечение (оптимальная лекарственная терапия): Всем пациентам, независимо от того, проводится ли вмешательство, мы назначаем базовую терапию: препарат, разжижающий кровь (антиагрегант), высокие дозы препарата, снижающего холестерин (статин), контроль артериального давления и уровня сахара, отказ от курения. Мы знаем, что за последние 20 лет благодаря развитию этих методов лечения годовой риск инсульта при лёгких и умеренных бессимптомных стенозах заметно снизился. Каротидная эндартерэктомия (CEA — открытая операция): Это метод, применяемый десятилетиями и имеющий наибольшую доказательную базу. Через небольшой разрез на шее мы открываем сосуд, удаляем из него бляшки и снова закрываем сосуд либо укрепляем его заплатой. Операция выполняется под общей или регионарной (местной) анестезией и обычно требует 1-2 дней в стационаре. При правильном отборе пациентов связанный с этим вмешательством риск инсульта и смерти в опытных центрах и руках очень низок (в руководствах допустимая верхняя граница определена как 6% для симптомных и 3% для бессимптомных пациентов; мы работаем значительно ниже этих цифр, то есть с гораздо более высокой успешностью). Стентирование сонной артерии (CAS): Мы входим в артериальную систему через пах или шею и с помощью тонкого катетера устанавливаем в зоне сужения стент (металлическую сетку, которая изнутри держит сосуд открытым). Разрез не требуется, процедура обычно выполняется под местной анестезией. Как и все врачи, мы уже давно знаем, что во всех исследованиях хирургия сонной артерии оказывается лучше стентирования; однако у небольшой и особой группы пациентов — тех, кому ранее выполняли операцию или лучевую терапию на область шеи, у кого высок риск анестезии или чья анатомия сосудов не подходит для операции, — мы предпочитаем стентирование сонной артерии. Транскаротидная реваскуляризация артерии (TCAR): При более новом методе TCAR мы входим в каротидную артерию напрямую через очень маленький разрез на шее и во время процедуры временно меняем направление кровотока на обратное (flow reversal), не позволяя возможным фрагментам бляшки попасть в мозг. Эта техника, объединяющая преимущества хирургии и стентирования, применяется всё в большем числе центров.
Словом, решение о выборе метода принимается при совместной оценке возраста пациента, сопутствующих заболеваний, анатомии сосудов, характеристик бляшки по данным визуализации и опыта центра и хирурга.
Период после вмешательства
После каротидной эндартерэктомии мы обычно выписываем наших пациентов в течение двух дней. Кроме лёгкой чувствительности в области шеи, которая сохраняется несколько дней, серьёзных ограничений нет. После стентирования или TCAR восстановление ещё быстрее; чаще всего мы выписываем пациентов в тот же или на следующий день. При обоих методах после вмешательства мы включаем и пролеченный сосуд, и противоположную сторону в программу регулярного наблюдения с допплеровским ультразвуковым исследованием.
Часто задаваемые вопросы
Как выявить стеноз сонной артерии, если он не даёт симптомов? Обычно его находят случайно — по шуму, который выслушивается при осмотре шеи во время плановой проверки здоровья, или при визуализации, выполненной по другому поводу. Поэтому людям старше 50 лет, курящим или имеющим сердечно-сосудистые заболевания, мы рекомендуем допплеровское ультразвуковое исследование в качестве скрининга.
Всякий ли стеноз требует операции? Нет. Самые важные критерии — степень сужения и наличие или отсутствие симптомов у пациента. У многих пациентов достаточно подходящей лекарственной терапии и регулярного наблюдения.
В чём разница между операцией и стентированием, что лучше? Оба метода доказали свою эффективность; какой из них подходит больше, зависит от конкретного пациента. В целом открытая операция (CEA) — метод, который применяется дольше, имеет самую широкую доказательную базу и признан более результативным; стентирование же выходит на первый план у пациентов, которым нежелателен разрез или у которых высок хирургический риск.
У меня была транзиторная ишемическая атака (мини-инсульт), в какие сроки нужно лечиться? В этой ситуации время очень критично. Руководства рекомендуют у подходящих пациентов выполнить вмешательство в первые 2 недели, а по возможности — в первые несколько дней, поскольку риск повторного инсульта наиболее высок именно в первые дни.
Заключение
Стеноз сонной артерии — заболевание, которое протекает скрыто, но последствия его могут быть очень тяжёлыми. Хорошая новость в том, что при своевременной точной диагностике и правильном выборе лечения риск инсульта можно существенно снизить. Идёт ли речь о наблюдении на лекарственной терапии или о ситуации, требующей операции либо стентирования, самый верный подход — принимать решение исходя из индивидуального профиля риска пациента, вместе с опытной командой сосудистой хирургии.
Если у вас выслушивается шум в области шеи или есть непроходящий звон и шум в ухе, если в семье были случаи инсульта или вы столкнулись с любым из описанных выше симптомов, вы можете записаться на приём для подробного осмотра и допплеровского ультразвукового исследования.
Список литературы
- Naylor AR, Rantner B, Ancetti S, et al. European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2023 Clinical Practice Guidelines on the Management of Atherosclerotic Carotid and Vertebral Artery Disease. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2023;65:7–111.
- North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. Beneficial Effect of Carotid Endarterectomy in Symptomatic Patients with High-Grade Carotid Stenosis (NASCET). N Engl J Med. 1991;325:445–453.
- Executive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study. Endarterectomy for Asymptomatic Carotid Artery Stenosis (ACAS). JAMA. 1995;273:1421–1428.
- Halliday A, Harrison M, Hayter E, et al. 10-Year Stroke Prevention after Successful Carotid Endarterectomy for Asymptomatic Stenosis (ACST-1). Lancet. 2010;376:1074–1084.
- Brott TG, Hobson RW 2nd, Howard G, et al. Stenting versus Endarterectomy for Treatment of Carotid-Artery Stenosis (CREST). N Engl J Med. 2010;363:11–23.