Şah Damarı Darlığı Tedavisi: Felç Riskini Ortadan Kaldıran Tedavi Yöntemleri
Şah damarı (karotis atardamarı) darlığı, kliniğimde en sık karşılaştığımız ve en ciddiye aldığımız problemlerden biridir çünkü iki şah damarı beynin büyük kısmını besler ve bu damarlardaki ciddi bir darlık ya da plak parçalanması doğrudan felç (inme) sebebi olabilir. Bu yazıda şah damarı darlıklarını nasıl tedavi ederken kullandığımız farklı teknikleri anlatacağım. Şah damarı darlıkları neden oluşur, şah damarı darlıklarına nasıl tanı koyarız, şah damarı tarama programlarını kimlere yaparız, şah damarı darlıklarında ne tip tedaviler uygularız, şah damarı darlıklarından korunmak için neler yapabiliriz konularını ise, ayrı yazılar olarak hem bilimsel temellere dayanarak hem de anlaşılır şekilde anlatacağım.
Şah Damarı Darlığı Nedir, Neden Oluşur?
Boynumuzun iki yanında, beyne kan taşıyan iki ana atardamar (karotis arter) bulunur. Yıllar içinde, tıpkı su borularının içinde biriken kireç gibi, bu damarların iç yüzeyinde de kolesterol, kalsiyum ve iltihabi hücrelerden oluşan bir tabaka (ateroskleroz plağı) birikebilir. Bu plak zamanla kalınlaşıp damarın iç çapını daraltır. Asıl tehlike, damarın tamamen tıkanmasından çok, bu plağın yüzeyinin çatlaması veya parçalanmasıdır: kopan küçük bir parça kan akımıyla beyne giderse, beyindeki küçük bir damarı tıkayıp o bölgeye giden kanın aniden düşmesine sebep olur, bu da inme (felç) demektir. Bazen bu plakların içindeki yağlı kısım, plak yüzeyinin kırılması ile kana temas eder ve kan hücreleri bu yabancı maddeyi hızla pıhtı ile sarıp hapsetmek ister. Bu ise beyne giden damarın aniden tıkanması veya bu pıhtının parçalanarak veya bütün halinde beyin damarına gitmesi ile ciddi kötü sonuçlara yol açar.
Kimde Hangi Tedavi?
Hangi hastanın şah damarı darlığını tedavi etmeliyiz, hangi hastayı bir süre daha takip edebiliriz kararını verirken alanın en büyük ve en çok atıf alan çalışmalarına (NASCET ve ECST çalışmaları, ayrıca asemptomatik hastalar için ACAS ve ACST çalışmaları) ve güncel Avrupa Vasküler Cerrahi Derneği (ESVS) 2023 Karotis ve Vertebral Arter Hastalığı Kılavuzu’na dayanıyoruz.
Tedavi Seçenekleri
İlaç Tedavisi (En İyi Medikal Tedavi): Her hastada girişimsel tedavi yapılsın ya da yapılmasın, temel tedavileri veririz. Kan sulandırıcı (antiplatelet), yüksek doz kolesterol düşürücü (statin), tansiyon ve şeker kontrolü, sigaranın kesilmesi. Son 20 yılda bu tedavilerin gelişmesiyle, hafif-orta dereceli asemptomatik darlıklarda yıllık inme riskinin belirgin şekilde azaldığını biliyoruz. Karotis Endarterektomi (CEA – Açık Cerrahi): Onlarca yıldır kullanılan, en çok veriye sahip yöntemdir. Boyunda küçük bir kesiden girerek damarı açarız, içindeki plakları temizleriz ve damarı tekrar kapatırız veya bir yama ile onarırız. Genel veya bölgesel (lokal) anestezi ile yapılabilir, genellikle 1-2 gün hastanede kalış gerektirir. Doğru hasta seçimiyle bu işlemle ilişkili inme-ölüm riski deneyimli merkezlerde ve ellerde çok düşük düzeydedir (kılavuzlarda kabul edilebilir üst sınır, semptomatik hastalarda %6, asemptomatik hastalarda %3 olarak tanımlanır; biz bu yüzdelerin çok daha altında, yani çok daha yüksek başarı ile çalışıyoruz). Karotis Arter Stentlemesi (CAS): Kasıktan veya boyundan atardamar sistemine gireriz, ince bir kateter yardımıyla darlık bölgesine bir stent (damarı içeriden açık tutan metal örgü) yerleştiririz. Kesi gerektirmez, genellikle lokal anestezi ile yapılır. Karotis cerrahisinin tüm çalışmalarda karotis stentlemeden üstün bulunduğunu yıllardır her hekim gibi biz de biliyoruz; ancak özellikle boyun bölgesine daha önce ameliyat veya radyoterapi uygulanmış, anestezi için yüksek riskli veya damar anatomisi cerrahiye uygun olmayan az ve özel bir hasta grubunda karotis stentlemeyi tercih ediyoruz. Transkarotid Arter Revaskülarizasyonu (TCAR): Daha yeni bir yöntem olan TCAR’da, boyunda çok küçük bir kesiden karotis artere doğrudan giriyoruz ve işlem sırasında kan akımını geçici olarak ters yöne çevirerek (flow reversal) olası plak parçacıklarının beyne gitmesine engel oluyoruz. Cerrahi ile stentlemenin avantajlarını bir araya getirmeyi amaçlayan bu teknik, giderek daha fazla merkezde uygulanmaktadır.
Özetle hangi yöntemin seçileceğine; hastanın yaşı, eşlik eden hastalıkları, damar anatomisi, plağın görüntüleme özellikleri ve merkezin-cerrahın deneyimi birlikte değerlendirilerek karar verilir.
İşlem Sonrası Süreç
Karotis endarterektomi sonrası hastalarımızı genellikle iki gün içinde taburcu ederiz. Boyunda birkaç gün süren hafif hassasiyet dışında ciddi bir kısıtlama yaşanmaz. Stentleme veya TCAR sonrası ise iyileşme daha da hızlıdır; hastalarımızı çoğunlukla aynı gün veya ertesi gün taburcu ederiz. Her iki yöntemde de işlem sonrası düzenli doppler ultrason takibi ile hem tedavi edilen damarı hem de karşı tarafı izlem programına alırız.
Sık Sorulan Sorular
Şah damarı darlığı belirti vermeden nasıl anlaşılır? Genellikle rutin sağlık kontrolünde boyun muayenesinde duyulan bir üfürüm veya başka bir nedenle yapılan görüntülemede rastlantısal olarak saptanır. Bu yüzden 50 yaş üzeri, sigara kullanan veya kalp-damar hastalığı olan kişilere tarama amaçlı doppler ultrason öneriyoruz.
Her darlıkta ameliyat gerekir mi? Hayır. Darlığın derecesi ve hastanın belirti verip vermediği en önemli belirleyicidir. Birçok hastada uygun ilaç tedavisi ve düzenli takip yeterlidir.
Ameliyat ile stentleme arasındaki fark nedir, hangisi daha iyi? İkisi de kanıtlanmış yöntemlerdir; hangisinin daha uygun olduğu hastadan hastaya değişir. Genel olarak açık cerrahi (CEA) daha uzun süredir kullanılan, en geniş veriye sahip ve üstün olduğu bilinen yöntemdir; stentleme ise kesi istemeyen, cerrahi riski yüksek hastalarda öne çıkar.
Geçici iskemik atak (mini inme) geçirdim, ne kadar sürede tedavi olmalıyım? Bu durumda zaman çok kritiktir. Kılavuzlar, uygun hastalarda girişimin ilk 2 hafta içinde, mümkünse ilk birkaç gün içinde yapılmasını önerir; çünkü tekrar inme riski ilk günlerde en yüksektir.
Sonuç
Şah damarı darlığı, sessiz ilerleyen ama sonuçları çok ağır olabilen bir hastalıktır. İyi haber şu ki, doğru zamanda doğru tanı ve doğru tedavi seçimiyle inme riskini büyük ölçüde azaltmak mümkündür. İster ilaç tedavisiyle takip, ister cerrahi veya stentleme gerektiren bir tablo olsun; kararın hastanın kendi risk profiline göre, deneyimli bir damar cerrahisi ekibiyle birlikte verilmesi en doğru yaklaşımdır.
Boyun bölgesinde üfürüm duyulması veya kulakta geçmeyen çınlama-hışırtı olması, ailede felç öyküsü veya yukarıda anlattığım belirtilerden herhangi biriyle karşılaştıysanız ayrıntılı muayene ve doppler ultrason değerlendirmesi için randevu alabilirsiniz.
Kaynakça
- Naylor AR, Rantner B, Ancetti S, et al. European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2023 Clinical Practice Guidelines on the Management of Atherosclerotic Carotid and Vertebral Artery Disease. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2023;65:7–111.
- North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. Beneficial Effect of Carotid Endarterectomy in Symptomatic Patients with High-Grade Carotid Stenosis (NASCET). N Engl J Med. 1991;325:445–453.
- Executive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study. Endarterectomy for Asymptomatic Carotid Artery Stenosis (ACAS). JAMA. 1995;273:1421–1428.
- Halliday A, Harrison M, Hayter E, et al. 10-Year Stroke Prevention after Successful Carotid Endarterectomy for Asymptomatic Stenosis (ACST-1). Lancet. 2010;376:1074–1084.
- Brott TG, Hobson RW 2nd, Howard G, et al. Stenting versus Endarterectomy for Treatment of Carotid-Artery Stenosis (CREST). N Engl J Med. 2010;363:11–23.