علاج تضيّق الشريان السباتي: طرق علاجية تُزيل خطر السكتة الدماغية

تضيّق الشريان السباتي من أكثر المشكلات التي نلقاها في عيادتي ومن أكثرها استحقاقاً لجدّيتنا، لأن الشريانين السباتيين يغذّيان القسم الأكبر من الدماغ، ولأن تضيّقاً شديداً أو تفتّت لويحة في هذين الشريانين قد يسبّب السكتة الدماغية (الفالج) مباشرة. في هذا المقال سأشرح التقنيات المختلفة التي نستخدمها في علاج تضيّقات الشريان السباتي. أما أسباب حدوث هذه التضيّقات، وكيف نشخّصها، ولمن نُجري برامج فحص الشريان السباتي، وأنواع العلاجات التي نطبّقها فيها، وما يمكننا فعله للوقاية منها، فسأتناولها في مقالات مستقلّة، مستنداً إلى الأسس العلمية وبأسلوب مفهوم في الوقت نفسه.

ما هو تضيّق الشريان السباتي، ولماذا يحدث؟

يوجد على جانبَي عنقنا شريانان رئيسيان (الشريان السباتي) ينقلان الدم إلى الدماغ. وبمرور السنين، وتماماً كالكلس الذي يتراكم داخل أنابيب الماء، قد تتراكم على السطح الداخلي لهذين الشريانين طبقة مكوّنة من الكوليسترول والكالسيوم والخلايا الالتهابية (لويحة تصلّب العصيدي). وتزداد هذه اللويحة سماكةً مع الوقت فتضيّق القطر الداخلي للشريان. والخطر الحقيقي لا يكمن في انسداد الشريان انسداداً تاماً بقدر ما يكمن في تشقّق سطح هذه اللويحة أو تفتّته: فإذا انفصلت شُدفة صغيرة وسارت مع جريان الدم إلى الدماغ، سدّت وعاءً صغيراً هناك وأدّت إلى هبوط مفاجئ في تروية تلك المنطقة، وهذا هو ما نسمّيه السكتة الدماغية (الفالج). وأحياناً يتلامس الجزء الشحمي داخل هذه اللويحات مع الدم عند تمزّق سطحها، فتسارع خلايا الدم إلى تغليف هذه المادة الغريبة بخثرة وحصرها. وهذا بدوره يؤدي إلى نتائج سيئة خطيرة، إما بانسداد مفاجئ للشريان المغذّي للدماغ، أو بتفتّت هذه الخثرة أو انتقالها كاملة إلى شريان دماغي.

أيّ علاج لأيّ مريض؟

عند تحديد أيّ مريض ينبغي أن نعالج تضيّق شريانه السباتي، وأيّ مريض يمكننا متابعته مدة أطول، نستند إلى أكبر دراسات هذا المجال وأكثرها اقتباساً (دراستَي NASCET و ECST، وكذلك دراستَي ACAS و ACST للمرضى بلا أعراض) وإلى دليل الجمعية الأوروبية لجراحة الأوعية (ESVS) 2023 لأمراض الشريان السباتي والشريان الفقري.

خيارات العلاج

العلاج الدوائي (أفضل علاج طبي): نُعطي العلاجات الأساسية لكل مريض، سواء أُجري له علاج تداخلي أو لم يُجرَ. مضاد للصفيحات، خافض للكوليسترول بجرعة عالية (ستاتين)، وضبط لضغط الدم والسكر، والإقلاع عن التدخين. ونعلم أن الخطر السنوي للسكتة الدماغية في التضيّقات الخفيفة والمتوسطة بلا أعراض قد انخفض انخفاضاً واضحاً مع تطوّر هذه العلاجات في العشرين سنة الماضية. استئصال باطنة الشريان السباتي (CEA – جراحة مفتوحة): هي الطريقة المستخدمة منذ عقود والتي تتوافر عنها أكبر كمية من البيانات. ندخل عبر شقّ صغير في العنق، ونفتح الشريان، وننظّف اللويحات داخله، ثم نغلق الشريان من جديد أو نرمّمه برقعة. ويمكن إجراؤها بالتخدير العام أو الموضعي (الناحي)، وتحتاج عادةً إلى إقامة يوم أو يومين في المستشفى. وباختيار المريض الصحيح يكون خطر السكتة الدماغية والوفاة المرتبط بهذا الإجراء منخفضاً جداً في المراكز والأيدي ذات الخبرة (تحدّد الأدلة الإرشادية الحدّ الأعلى المقبول بـ%6 في المرضى ذوي الأعراض و%3 في المرضى بلا أعراض؛ ونحن نعمل بما هو أدنى كثيراً من هذه النسب، أي بنجاح أعلى كثيراً). تركيب دعامة في الشريان السباتي (CAS): ندخل إلى المنظومة الشريانية من الفخذ أو العنق، ونضع بمساعدة قثطار رقيق دعامة (شبكة معدنية تُبقي الشريان مفتوحاً من الداخل) في موضع التضيّق. ولا يحتاج ذلك إلى شقّ، ويُجرى عادةً بالتخدير الموضعي. ونحن نعلم منذ سنوات، كما يعلم كل طبيب، أن جراحة الشريان السباتي وُجدت متفوّقة على تركيب الدعامة في جميع الدراسات؛ لكننا نفضّل تركيب الدعامة في مجموعة قليلة وخاصة من المرضى، وبخاصة من أُجريت لهم جراحة أو معالجة شعاعية في منطقة العنق سابقاً، أو من هم عاليو الخطر للتخدير، أو من لا يلائم تشريح شرايينهم الجراحة. إعادة توعية الشريان السباتي عبر الشريان السباتي (TCAR): في تقنية TCAR الأحدث، ندخل إلى الشريان السباتي مباشرة عبر شقّ صغير جداً في العنق، ونمنع انتقال أي شُدف من اللويحة إلى الدماغ عن طريق عكس اتجاه جريان الدم مؤقتاً أثناء الإجراء (flow reversal). وهذه التقنية التي تهدف إلى الجمع بين مزايا الجراحة وتركيب الدعامة تُطبَّق في عدد متزايد من المراكز.

وبإيجاز، يُتّخذ قرار اختيار الطريقة بالتقييم المتكامل لعمر المريض، وأمراضه المصاحبة، وتشريح شرايينه، وخصائص اللويحة في التصوير، وخبرة المركز والجرّاح.

المرحلة التالية للإجراء

نُخرج مرضانا بعد استئصال باطنة الشريان السباتي في غضون يومين عادةً. ولا يعانون قيوداً جدية عدا حساسية خفيفة في العنق تستمرّ بضعة أيام. أما بعد تركيب الدعامة أو TCAR فالتعافي أسرع؛ ونُخرج معظم مرضانا في اليوم نفسه أو في اليوم التالي. وفي كلتا الطريقتين نُدخل الشريان المعالَج والجهة المقابلة معاً في برنامج متابعة بالأمواج فوق الصوتية الدوبلرية المنتظمة بعد الإجراء.

الأسئلة الشائعة

كيف يُكتشف تضيّق الشريان السباتي قبل أن يسبّب أعراضاً؟ يُكتشف عادةً من لغط يُسمع أثناء فحص العنق في فحص صحي روتيني، أو عرضاً في تصوير أُجري لسبب آخر. ولهذا نوصي بالأمواج فوق الصوتية الدوبلرية للفحص المبكر لمن هم فوق 50 سنة، وللمدخّنين، ولأصحاب أمراض القلب والأوعية.

هل يحتاج كل تضيّق إلى جراحة؟ لا. درجة التضيّق وظهور الأعراض على المريض أو عدم ظهورها هما أهمّ المحدّدات. وفي كثير من المرضى يكفي العلاج الدوائي المناسب والمتابعة المنتظمة.

ما الفرق بين الجراحة وتركيب الدعامة، وأيّهما أفضل؟ كلتاهما طريقتان مثبتتان؛ وأيّهما أنسب يختلف من مريض إلى آخر. وعموماً فإن الجراحة المفتوحة (CEA) هي الطريقة المستخدمة منذ أمد أطول، والتي تتوافر عنها أوسع بيانات، والمعروف تفوّقها؛ أما تركيب الدعامة فيبرز عند المرضى الذين لا يحتاجون إلى شقّ والذين خطرهم الجراحي مرتفع.

أُصبت بنشبة إقفارية عابرة (سكتة صغرى)، كم من الوقت لديّ للعلاج؟ الوقت في هذه الحالة حرج جداً. وتوصي الأدلة الإرشادية بإجراء التدخل في المرضى الملائمين خلال أول أسبوعين، وإن أمكن خلال الأيام الأولى؛ لأن خطر تكرار السكتة الدماغية يكون في أعلى مستوياته في الأيام الأولى.

الخاتمة

تضيّق الشريان السباتي مرض يتقدّم بصمت لكن نتائجه قد تكون وخيمة جداً. والخبر الجيد أنه يمكن تقليل خطر السكتة الدماغية إلى حدٍّ كبير بالتشخيص الصحيح في الوقت الصحيح وباختيار العلاج الصحيح. وسواء كانت الحالة تستوجب المتابعة بالعلاج الدوائي أو الجراحة أو تركيب الدعامة، فإن أصوب المقاربات أن يُتّخذ القرار وفق ملف الخطر الخاص بالمريض، وبالتعاون مع فريق ذي خبرة في جراحة الأوعية.

إن سُمع لغط في منطقة عنقك، أو كان لديك طنين أو حَشْرَجة لا تزول في الأذن، أو كان في عائلتك تاريخ سكتة دماغية، أو واجهت أياً من الأعراض التي شرحتها أعلاه، يمكنك حجز موعد لفحص مفصّل وتقييم بالأمواج فوق الصوتية الدوبلرية.

المراجع

1. Naylor AR, Rantner B, Ancetti S, et al. European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2023 Clinical Practice Guidelines on the Management of Atherosclerotic Carotid and Vertebral Artery Disease. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2023;65:7–111.
2. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. Beneficial Effect of Carotid Endarterectomy in Symptomatic Patients with High-Grade Carotid Stenosis (NASCET). N Engl J Med. 1991;325:445–453.
3. Executive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study. Endarterectomy for Asymptomatic Carotid Artery Stenosis (ACAS). JAMA. 1995;273:1421–1428.
4. Halliday A, Harrison M, Hayter E, et al. 10-Year Stroke Prevention after Successful Carotid Endarterectomy for Asymptomatic Stenosis (ACST-1). Lancet. 2010;376:1074–1084.
5. Brott TG, Hobson RW 2nd, Howard G, et al. Stenting versus Endarterectomy for Treatment of Carotid-Artery Stenosis (CREST). N Engl J Med. 2010;363:11–23.