Лекување на стеноза на каротидната артерија: методи што го отстрануваат ризикот од мозочен удар
Стенозата на каротидната артерија е еден од проблемите со кои најчесто се среќаваме во мојата клиника и на кои им придаваме најголема сериозност, бидејќи двете каротидни артерии го хранат најголемиот дел од мозокот, а тешко стеснување или распаѓање на плака во тие садови може директно да биде причина за мозочен удар. Во овој текст ќе ги објаснам различните техники што ги користиме при лекувањето на каротидните стенози. Темите зошто настануваат каротидните стенози, како ја поставуваме дијагнозата на каротидна стеноза, кому ги правиме програмите за скрининг на каротидните артерии, какви лекувања применуваме при каротидна стеноза и што можеме да сториме за заштита од каротидни стенози ќе ги објаснам во посебни текстови — и врз научни основи, и на разбирлив начин.
Што е стеноза на каротидната артерија и зошто настанува?
На двете страни од нашиот врат се наоѓаат две главни артерии (каротидни артерии) кои носат крв до мозокот. Со текот на годините, исто како каменецот што се собира во водоводните цевки, и на внатрешната површина на овие садови може да се насобере слој од холестерол, калциум и воспалителни клетки (атеросклеротична плака). Таа плака со време се задебелува и го стеснува внатрешниот дијаметар на садот. Вистинската опасност не е толку целосното затнување на садот, колку пукањето или распаѓањето на површината на плаката: ако одвоено мало парче со крвниот тек стигне до мозокот, ќе затне мал сад во мозокот и ќе предизвика нагло опаѓање на крвотокот кон тој предел, а тоа значи мозочен удар. Понекогаш мрсниот дел во тие плаки, при пукање на површината на плаката, доаѓа во контакт со крвта, а крвните клетки веднаш го обвиваат и сакаат да го заробат тоа туѓо тело со згрутчување. Тоа, пак, води до сериозни лоши последици — со нагло затнување на садот што води до мозокот или со тоа што згрутчувањето, распаднато или во целост, ќе појде во мозочен сад.
Кое лекување за кого?
Кога одлучуваме кај кој пациент треба да ја лекуваме каротидната стеноза, а кој пациент можеме уште некое време да го следиме, се потпираме на најголемите и најцитираните студии во областа (студиите NASCET и ECST, а за асимптоматските пациенти и студиите ACAS и ACST) и на актуелниот Водич за болести на каротидните и вертебралните артерии од 2023 година на Европското здружение за васкуларна хирургија (ESVS).
Опции за лекување
Медикаментозно лекување (најдобро медикаментозно лекување): Кај секој пациент, без оглед дали ќе се направи интервентно лекување или не, ги даваме основните терапии. Разредувач на крвта (антиагрегациска терапија), холестерол-намалувач во висока доза (статин), контрола на крвниот притисок и на шеќерот, престанување со пушење. Знаеме дека со развојот на овие терапии во последните 20 години годишниот ризик од мозочен удар кај лесните до умерените асимптоматски стенози значително се намали. Каротидна ендартеректомија (CEA – отворена хирургија): Тоа е метода што се користи со децении и за која има најмногу податоци. Влегуваме низ мал рез на вратот, го отвораме садот, ги чистиме плаките во него и садот повторно го затвораме или го поправаме со заплата. Може да се изведе со општа или со регионална (локална) анестезија и обично бара 1-2 дена болничко лежење. Со правилен избор на пациент, ризикот од мозочен удар и смрт поврзан со ова лекување во искусни центри и раце е на многу ниско ниво (во водичите горната прифатлива граница е дефинирана како 6% кај симптоматските и 3% кај асимптоматските пациенти; ние работиме многу под тие проценти, односно со многу повисок успех). Стентирање на каротидната артерија (CAS): Влегуваме во артериското корито од слабината или од вратот и со помош на тенок катетер поставуваме стент (метална мрежичка која го држи садот отворен од внатре) во пределот на стеснувањето. Не бара рез и обично се изведува со локална анестезија. Како и секој лекар, и ние веќе години знаеме дека каротидната хирургија во сите студии се покажува како надмоќна во однос на каротидното стентирање; сепак, каротидното стентирање го избираме кај мала и особена група пациенти — особено кај оние кај кои претходно на вратот е изведена операција или радиотерапија, кај оние со висок ризик за анестезија или кај оние чија васкуларна анатомија не е соодветна за хирургија. Транскаротидна артериска реваскуларизација (TCAR): При TCAR, како понова метода, во каротидната артерија влегуваме директно низ многу мал рез на вратот, а при интервенцијата привремено го превртуваме крвниот тек во обратна насока (flow reversal) и така спречуваме евентуалните честички од плаката да појдат во мозокот. Оваа техника, која има за цел да ги обедини предностите на хирургијата и на стентирањето, се применува во сè повеќе центри.
Накратко, одлуката за тоа која метода ќе се избере се донесува со заедничка процена на возраста на пациентот, придружните болести, васкуларната анатомија, карактеристиките на плаката на снимките и искуството на центарот и на хирургот.
Процес по интервенцијата
По каротидна ендартеректомија нашите пациенти обично ги отпуштаме во рок од два дена. Освен лесна чувствителност на вратот што трае неколку дена, не се доживува сериозно ограничување. По стентирање или TCAR закрепнувањето е уште побрзо; нашите пациенти најчесто ги отпуштаме истиот или следниот ден. И при двете методи, по интервенцијата, со редовно следење со доплер ултразвук во програма за следење го земаме и лекуваниот сад и спротивната страна.
Често поставувани прашања
Како се открива каротидна стеноза без симптоми? Обично се открива случајно — преку шум што се слуша при преглед на вратот на рутинска здравствена контрола или на снимање направено од друга причина. Затоа на лицата над 50 години, на пушачите или на оние со кардиоваскуларна болест им советуваме доплер ултразвук со цел скрининг.
Дали секое стеснување бара операција? Не. Најважни определувачи се степенот на стеснувањето и тоа дали пациентот има симптоми. Кај многу пациенти доволни се соодветна медикаментозна терапија и редовно следење.
Која е разликата меѓу операцијата и стентирањето, кое е подобро? И двете се докажани методи; која е поприкладна се менува од пациент до пациент. Општо земено, отворената хирургија (CEA) е метода што се користи подолго време, има најобемни податоци и е позната како надмоќна; стентирањето, пак, се издвојува кај пациентите кои не сакаат рез и кај оние со висок хируршки ризик.
Доживеав транзиторен исхемичен атак (мини мозочен удар), за колку време треба да се лекувам? Во таа состојба времето е многу критично. Водичите советуваат кај соодветните пациенти интервенцијата да се направи во првите 2 недели, а по можност во првите неколку дена, бидејќи ризикот од повторен мозочен удар е највисок во првите денови.
Заклучок
Стенозата на каротидната артерија е болест која напредува тивко, но чии последици можат да бидат многу тешки. Добрата вест е тоа што со точна дијагноза во право време и со правилен избор на лекување е возможно ризикот од мозочен удар да се намали во голема мера. Без оглед дали станува збор за следење со медикаментозна терапија или за состојба која бара хирургија или стентирање, најправилниот пристап е одлуката да се донесе според сопствениот профил на ризик на пациентот, заедно со искусен тим од васкуларна хирургија.
Ако сте наишле на шум што се слуша во пределот на вратот или на постојано ѕуње и шуштење во увото, на историја на мозочен удар во семејството или на кој и да е од симптомите што ги објаснив погоре, можете да закажете термин за детален преглед и процена со доплер ултразвук.
Литература
- Naylor AR, Rantner B, Ancetti S, et al. European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2023 Clinical Practice Guidelines on the Management of Atherosclerotic Carotid and Vertebral Artery Disease. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2023;65:7–111.
- North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. Beneficial Effect of Carotid Endarterectomy in Symptomatic Patients with High-Grade Carotid Stenosis (NASCET). N Engl J Med. 1991;325:445–453.
- Executive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study. Endarterectomy for Asymptomatic Carotid Artery Stenosis (ACAS). JAMA. 1995;273:1421–1428.
- Halliday A, Harrison M, Hayter E, et al. 10-Year Stroke Prevention after Successful Carotid Endarterectomy for Asymptomatic Stenosis (ACST-1). Lancet. 2010;376:1074–1084.
- Brott TG, Hobson RW 2nd, Howard G, et al. Stenting versus Endarterectomy for Treatment of Carotid-Artery Stenosis (CREST). N Engl J Med. 2010;363:11–23.