Ameliyatsız Varis Tedavisinde Son Nokta: EVLA (Endo Venöz Lazer Ablasyon)

Varisli damarlar, toplumda en sık karşılaşılan damar hastalıklarından biridir. Yaygınlığı belirlemek için yapılan çalışmalar, erişkin nüfusun yaklaşık %25-30’unda herhangi bir evrede; %5-15’inde ise ilerlemiş ve önemli düzeyde varis bulguları olduğunu göstermektedir.

Bacaklarda şişkinlik, ağırlık hissi, gece kramp ve kaşıntı şikayetiyle başvuran hastaların büyük bir kısmı, “Büyük ve ağrılı bir ameliyat olmak zorunda mıyım?” sorusunu sorar. Bugün gelinen noktada cevap: Hayır.

Modern varis tedavisinin altın standardı artık klasik açık cerrahi değil, endovenöz termal ablasyon yöntemleridir ve bunların başında EVLA (Endovenöz Lazer Ablasyon – Damarın İçinden Girip Lazer ile Yakma) gelir.

Bu yazıda EVLA’nın ne olduğunu, nasıl uygulandığını, bilimsel yayınlardaki başarı oranlarını ve hastaların en çok merak ettiği soruları; hem anlaşılır hem de tıbbi olarak doğru bir dille ele alacağım.

Varis Neden Oluşur, Neden Tedavi Edilmeli?

Bacak toplardamarlarında (venler) kanın sadece kalbe doğru ilerlemesini sağlayacak şekilde tek yönlü açılan kapakçıklar vardır. Kalp kanı yukarı yönde vakumlamaya çalışırken açılır, vakum etkisi azaldığında kapanır, böylece yerçekimi kirli kanı tekrar aşağı alamaz. Cildimizin kırıştığı, sertleştiği gibi bu kapakçıklar da bazen kırışır, kalınlaşır ve tam kapanma özelliğini kaybeder. ‘Kapak yetmezliği’ dediğimiz bu durumda kan, geldiği yere geri akar (venöz reflü). Kan bacaklarda göllenir, damarlar genişler ve deri altında kıvrımlı, şişkin varisler ortaya çıkar. Tedavi edilmediğinde zamanla cilt renginde koyulaşma (staz dermatiti), egzama, tekrarlayan yüzeyel damar pıhtılaşmaları ve en ileri aşamada bacakta çok güç iyileşen hatta iyileşemeyen yaralar gelişebilir. Bu nedenle varis, yalnızca kozmetik bir sorun değil, ilerleyici bir dolaşım hastalığıdır.

EVLA Nedir, Nasıl Çalışır?

EVLA, kaçağın kaynağı olan büyük veya küçük toplardamarların içine, ultrason (doppler) eşliğinde ince bir lazer kateteri (teli) yerleştirilerek, ısı enerjisi ile damar duvarının kontrollü biçimde tahrip edilip kapatılması işlemidir. Özel seçilen dalga boyları ile çalışan bu lazer kateterlerinde üretilen ısı çevre dokular yerine hedef dokulara yönelerek yüksek başarı ve düşük ağrıya esas oluşturur.

İşlemin temel adımları şöyledir:

1. Doppler ultrason haritalama: Kaçağın olduğu damar bölümleri, çapı ve reflü süresini (>0,5 saniye anormal kabul edilir) belirleriz.
2. Damara giriş: Diz altı veya baldır seviyesinden, ultrason rehberliğinde hasta damara iğne batırırız ve lazer telini bu iğne sayesinde elde edilen girişle damar içine ilerletir, problemin başladığı yere kadar uzanırız.
3. Lokal anestezi: Damarın çevresine, ultrason eşliğinde sulandırılmış lokal anestezili soğuk ve steril su enjekte ederiz. Amaç hem çevre dokuların zarar görmesini engellemek, hem damarın yanma başarısını artırmak hem de hastanın konforunu artırmaktır.
4. Ablasyon: Hedefe ilerletilen lazer teli çalıştırırız ve kontrollü şekilde hastalığın bittiği yere kadar yavaşça çekeriz. Problemli damar kontrollü şekilde büzüşerek kapanır (fibrotik oklüzyon).
5. Kompresyon: İşlem sonrası kısa bir süre bacağa kompresyon bandajı veya çorabı öneririz.

İşlem genellikle 45-90 dakika sürer, ameliyathane ortamında rahatsanız genel anestezi gerektirmez. Ne şekilde anestezi yaparsak yapalım, hastane yatışı gerektirmez.

Neden Ameliyata Göre Bu Kadar Öne Çıktı?

Klasik varis cerrahisi ile EVLA’yı karşılaştıran nitelikli büyük çalışmalar (ör. Rasmussen ve ark., British Journal of Surgery, 2011) ve sonrasındaki meta-analizler (büyük veri analizleri) (van den Bos ve ark., Journal of Vascular Surgery, 2009), endovenöz termal ablasyon yöntemlerinin cerrahiyle benzer uzun dönem başarı oranına sahip olduğunu, ancak şu avantajları sunduğunu ortaya koymuştur:

• Kesi yok, dikiş yok: Sadece bir iğne giriş noktası vardır, kozmetik iz bırakmaz.
• Lokal anestezi yeterlidir: Genel anestezi riskleri (bulantı, solunum cihazına bağlanma, anestezinin kalbe yükü gibi) ortadan kalkar; ileri yaş veya ek hastalığı olan hastalarda bile güvenle uygulanabilir.
• Daha az ağrı: Çalışmalarda işlem sonrası ilk hafta ağrı değerlendirme skorları (VAS), ameliyat grubuna göre anlamlı derecede düşük bulunmuştur.
• Aynı gün taburculuk: Hasta işlemden 30-60 dakika sonra yürüyerek evine gidebilir.
• Hızlı işe ve günlük hayata dönüş: Ofis çalışanlarında ortalama 1-2 gün, ayakta durmayı gerektiren meslek gruplarında 3-5 gün içinde günlük hayata dönüş mümkündür.
• Düşük komplikasyon (beklenmeyen kötü olay) oranı: Yüzeyel damar pıhtılaşması, geçici his kaybı gibi yan etkiler cerrahiye göre daha az sıklıkta görülür; derin ven trombozu (büyük derin damar pıhtılaşması) riski %1’in altındadır ve rutin işlem sonrası ultrason kontrolüyle erkenden saptanabilir.

Bilimsel Literatürde Başarı Oranları

EVLA’nın etkinliği, hasta damarı kapatabilme (oklüzyon) oranı üzerinden değerlendirilir. Uzun dönem takipli çalışmalar ve Avrupa Vasküler Cerrahi Derneği (ESVS) 2022 Kronik Venöz Hastalık Kılavuzu (Kakkos ve ark., European Journal of Vascular and Endovascular Surgery), ısı enerjisi ile varis kapatma yöntemlerini (EVLA ve radyofrekans ablasyon) varis hastalığında birinci basamak tedavi olarak önermektedir. Literatürdeki genel eğilim özetle şöyledir:

• 1. yılda damar kapanma (oklüzyon) oranı: %93-98
• 3-5 yıllık takipte kalıcı kapanma oranı: %90-96
• Klinik semptomlarda (ağrı, şişlik, yaşam kalitesi skorları) anlamlı düzelme
• Nüks oranı: yıllık yaklaşık %3-5 (çoğunlukla yetersiz enerji uygulanan ve tam kapatılamayan bölgelerde olur)

Bu oranlar, doğru hasta seçimi, yeterli enerji yoğunluğu uygulanması ve deneyimli merkezlerde yapılan işlemlerle ilişkilidir; bu nedenle işlemin ultrason eşliğinde, damar cerrahisi konusunda deneyimli bir hekim tarafından yapılması sonucu doğrudan etkiler.

Yaz mı Kış mı? Mevsim Önemli mi?

Hastaların en sık sorduğu sorulardan biri “yazın varis tedavisi yaptırabilir miyim, güneşe çıkabilir miyim?” sorusudur. EVLA’nın klasik cerrahiden farklı olarak mevsimsel bir kısıtlaması yoktur. Açık yara veya geniş cerrahi kesi olmadığı için enfeksiyon ve yara iyileşmesiyle ilgili yaz aylarına özgü endişeler burada geçerli değildir. Tek pratik öneri, işlem sonrası ilk birkaç gün giriş noktasının doğrudan güneş ışığına ve uzun süreli sıcak suya (kaplıca, sauna, uzun banyo) maruz kalmamasıdır; bunun dışında yılın her ayında güvenle uygulanabilir.

Kimler Aday, Kimler Değil?

EVLA öncesinde mutlaka ayrıntılı bir renkli doppler ultrasonografi ile değerlendirme yapılır. Problemin nerede başladığı, nerede bittiği ve hasta damarların çapları belirlenir, böylece kullanılacak tel ve verilecek ısı enerjisi miktarları belirlenir.

• Varise bağlı kramp, ödem, kaşıntı şikayeti olan
• Daha önce cerrahi geçirmiş veya geçirmemiş
• Kozmetik rahatsızlık duyan ve altta yatan venöz reflüsü olan tüm hastalar

sıradışı durumlar olmadıkça EVLA için uygun adaydırlar.

Buna karşılık yakın zamanda derin ana toplardamar pıhtılaşması, ciddi uzuv arter (atardamar) hastalığı, kontrolsüz pıhtılaşma bozukluğu olan hastalarda alternatif yöntemler (radyofrekans ablasyon, köpük skleroterapi veya siyanoakrilat ile venöz kapatma) değerlendirilebilir.

Özetle

• İşlem sonrası aynı gün, genellikle 30-60 dakika içinde yürüyerek taburcu olunabilir
• 1-2 hafta süreyle günlük kompresyon çorabı kullanımı önerilir
• Ağır egzersiz ve uzun süreli ayakta kalma dışında günlük aktivitelere hemen dönülebilir
• Ofis tipi işlerde 1-2 gün, fiziksel olarak yoğun işlerde 3-5 gün içinde işe dönüş mümkündür
• İşlemden 1 hafta sonra kontrol doppler ultrason ile damarın kapandığı teyit edilir

Sık Sorulan Sorular

EVLA ağrılı bir işlem midir? İşlem sırasında yalnızca lokal anestezi iğnesinin batma hissi olur; lokal anestezi sonrası işlemin kendisi ağrısızdır. İşlem sonrası görülebilen hafif gerginlik ve hassasiyet birkaç gün içinde geriler.

Genel anestezi gerekir mi? Hayır. EVLA lokal anestezi ile yapılır, hastane yatışı gerekmez.

Kaç seansta tamamlanır? Tek bacak genellikle tek seansta tamamlanır. Her iki bacakta da yaygın varis varsa hekim aynı seansta ya da ayrı seanslarda planlama yapabilir.

Nüks eder mi? Damar cerrahisi literatüründe uzun dönem nüks oranları düşüktür, ancak venöz yetmezliğe zemin hazırlayan aşırı kilo, uzun süre ayakta kalma gibi risk faktörleri devam ederse yeni varis oluşumu (farklı bir damarda) mümkündür. Bu nedenle düzenli kontrol önerilir.

Sonuç

EVLA, kesi gerektirmeyen, lokal anestezi ile uygulanan, ağrı düzeyi düşük, aynı gün taburculuk ve hızlı işe-günlük hayata dönüş sağlayan, bilimsel literatürle desteklenmiş bir tedavi yöntemi olarak modern varis tedavisinde birinci basamak seçenek haline gelmiştir. Doğru tanı, ayrıntılı doppler ultrason değerlendirmesi ve deneyimli bir damar cerrahisi ekibi ile uygulandığında, hem kozmetik hem de fonksiyonel açıdan kalıcı ve güvenilir sonuçlar elde edilmektedir.

Bacaklarınızda varis, şişlik veya ağırlık hissi şikayetiniz varsa ayrıntılı muayene ve doppler ultrason tetkiki için bekleriz.

Kaynakça

1. Kakkos SK, Gohel M, Baekgaard N, et al. Editor’s Choice – European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2022 Clinical Practice Guidelines on the Management of Chronic Venous Disease. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2022.
2. Rasmussen LH, Lawaetz M, Bjoern L, et al. Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation, radiofrequency ablation, foam sclerotherapy and surgical stripping for great saphenous varicose veins. Br J Surg. 2011.
3. van den Bos R, Arends L, Kockaert M, et al. Endovenous therapies of lower extremity varicosities: a meta-analysis. J Vasc Surg. 2009.
4. Gloviczki P, Comerota AJ, Dalsing MC, et al. The care of patients with varicose veins and associated chronic venous diseases: clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum. J Vasc Surg. 2011.
5. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Varicose veins: diagnosis and management. NICE guideline NG168.