← الدليل الصحي · علاجات الأوردة الوظيفية والتجميلية

خاتمة المطاف في علاج الدوالي بدون جراحة: EVLA (الاستئصال بالليزر داخل الوريد)

الأوردة المصابة بالدوالي من أكثر أمراض الأوعية الدموية شيوعاً بين الناس. وتُظهر الدراسات التي أُجريت لتحديد مدى انتشارها أن نحو 25-30% من السكان البالغين لديهم علامات دوالي في مرحلة ما، وأن 5-15% منهم لديهم علامات متقدمة وذات دلالة مهمة.

معظم المرضى الذين يراجعوننا بشكوى انتفاخ الساقين والإحساس بالثقل والتشنّج الليلي والحكّة يسألون: “هل لا بدّ لي من جراحة كبيرة ومؤلمة؟” والجواب في ما وصلنا إليه اليوم: لا.

لم يعد المعيار الذهبي في علاج الدوالي الحديث هو الجراحة المفتوحة التقليدية، بل طرق الاستئصال الحراري داخل الوريد ، ويأتي على رأسها EVLA (الاستئصال بالليزر داخل الوريد — الدخول من داخل الوريد وكيّه بالليزر) كأكثرها استخداماً.

في هذا المقال سأتناول ما هو EVLA، وكيف يُطبَّق، وما معدلات نجاحه في المنشورات العلمية، والأسئلة التي تشغل بال المرضى أكثر من غيرها؛ بلغة مفهومة وصحيحة طبياً في الوقت نفسه.

لماذا تتكوّن الدوالي، ولماذا يجب علاجها؟

في أوردة الساقين صمامات صغيرة تُفتح في اتجاه واحد فقط بحيث لا يسير الدم إلا نحو القلب. تُفتح عندما يسحب القلب الدم إلى الأعلى، وتُغلق عندما يقلّ تأثير السحب، فلا تستطيع الجاذبية أن تُعيد الدم غير المؤكسج إلى الأسفل. وكما يتجعّد جلدنا ويتصلّب، فإن هذه الصمامات أيضاً تتجعّد وتغلظ في بعض الأحيان وتفقد قدرتها على الإغلاق التام. وفي هذه الحالة التي نسمّيها “قصور الصمامات” يعود الدم إلى حيث جاء (الارتجاع الوريدي). فيتراكم الدم في الساقين، وتتوسّع الأوردة، وتظهر تحت الجلد دوالٍ متعرّجة ومنتفخة. وإذا لم تُعالج، فقد يتطوّر مع الوقت اسمرارٌ في لون الجلد (التهاب الجلد الاحتقاني) وإكزيما وتخثّرات متكرّرة في الأوردة السطحية، وفي أشدّ المراحل تقرّحات في الساق يصعب شفاؤها جداً أو لا تشفى. لذلك فالدوالي ليست مشكلة تجميلية فحسب، بل مرض دوراني تدريجي.

ما هو EVLA وكيف يعمل؟

EVLA هو إجراء يُدخَل فيه قسطار (سلك) ليزر رقيق إلى داخل الوريد الصافن الكبير أو الصغير الذي يمثّل منشأ الارتجاع، بتوجيه من الموجات فوق الصوتية (الدوبلر)، ثم تُتلَف جدار الوريد بالطاقة الحرارية إتلافاً محكوماً ويُغلق. وفي قساطر الليزر هذه، التي تعمل بأطوال موجية منتقاة خاصة، تتوجّه الحرارة المتولّدة إلى الأنسجة المستهدفة بدلاً من الأنسجة المحيطة، وهذا أساس النجاح العالي والألم المنخفض.

وخطوات الإجراء الأساسية كما يلي:

رسم الخريطة بالموجات فوق الصوتية الدوبلر: Kaçağın olduğu damar bölümleri, çapı ve reflü süresini (>0,5 ثانية يُعدّ غير طبيعي) نحدّد مواضع الارتجاع ومدّته.
الدخول إلى الوريد: من مستوى أسفل الركبة أو الساق نُدخل إبرة في الوريد المصاب بتوجيه الموجات فوق الصوتية، ثم نُمرّر سلك الليزر داخل الوريد عبر المنفذ الذي وفّرته هذه الإبرة، ونتقدّم به حتى الموضع الذي تبدأ منه المشكلة.
التخدير الموضعي: نحقن حول الوريد، بتوجيه الموجات فوق الصوتية، محلولاً بارداً معقّماً مخفّفاً يحتوي مخدّراً موضعياً. والهدف منع تضرّر الأنسجة المحيطة، وزيادة نجاح كيّ الوريد، ورفع مستوى راحة المريض.
الاستئصال (الكيّ): نُشغّل سلك الليزر الذي وصل إلى الهدف، ونسحبه ببطء وبشكل محكوم حتى الموضع الذي ينتهي فيه المرض. فينكمش الوريد المصاب انكماشاً محكوماً ويُغلق (انسداد ليفي).
الضغط الرابط: بعد الإجراء نوصي بربطة أو جوارب ضاغطة على الساق لمدة قصيرة.

يستغرق الإجراء عادةً 45-90 دقيقة ، ولا يحتاج إلى تخدير عام إذا كنت مرتاحاً في بيئة غرفة العمليات. وأيّاً كان نوع التخدير الذي نستخدمه، فإنه لا يتطلّب المبيت في المستشفى.

لماذا تقدّم إلى هذه الدرجة على الجراحة؟

الدراسات الكبيرة عالية الجودة التي قارنت جراحة الدوالي التقليدية بـ EVLA (مثل Rasmussen وزملائه، British Journal of Surgery، 2011) والتحليلات التلوية التي تلتها (تحليلات البيانات الكبيرة) (van den Bos وزملائه، Journal of Vascular Surgery، 2009) أظهرت أن طرق الاستئصال الحراري داخل الوريد تحقّق معدلات نجاح مماثلة على المدى الطويل لما تحقّقه الجراحة، لكنها تقدّم المزايا الآتية:

لا شقّ ولا خياطة: لا يوجد سوى موضع دخول إبرة واحد، ولا يترك أثراً تجميلياً.
التخدير الموضعي كافٍ: تختفي مخاطر التخدير العام (الغثيان، الوصل بجهاز التنفس، حمل التخدير على القلب)؛ ويمكن تطبيقه بأمان حتى عند المرضى في أعمار متقدمة أو من لديهم أمراض مصاحبة.
ألم أقل: أظهرت الدراسات أن درجات تقييم الألم (VAS) في الأسبوع الأول بعد الإجراء أدنى بفرق ذي دلالة مقارنةً بمجموعة الجراحة.
الخروج في اليوم نفسه: يستطيع المريض العودة إلى بيته سيراً على قدميه بعد 30-60 دقيقة من الإجراء.
عودة سريعة إلى العمل والحياة اليومية: في العاملين المكتبيين تكون العودة في المتوسط خلال 1-2 يوم، وفي المهن التي تتطلّب الوقوف الطويل تكون العودة إلى الحياة اليومية ممكنة خلال 3-5 أيام.
نسبة اختلاطات (أحداث سلبية غير متوقعة) منخفضة: الآثار الجانبية مثل تخثّر الأوردة السطحية وفقدان الإحساس المؤقت تُشاهَد بتكرار أقل مقارنةً بالجراحة؛ وخطر تجلّط الأوردة العميقة DVT (تخثّر الأوردة العميقة الكبيرة) أدنى من 1%، ويمكن كشفه مبكراً بفحص الموجات فوق الصوتية الروتيني بعد الإجراء.

معدلات النجاح في الأدبيات العلمية

تُقاس فعالية EVLA بنسبة القدرة على إغلاق الوريد المصاب (الانسداد). والدراسات ذات المتابعة الطويلة و دليل الجمعية الأوروبية لجراحة الأوعية (ESVS) 2022 لأمراض الأوردة المزمنة (Kakkos وزملائه، European Journal of Vascular and Endovascular Surgery) توصي بطرق إغلاق الدوالي بالطاقة الحرارية (EVLA والاستئصال بالترددات الراديوية) بوصفها علاج الخط الأول في مرض الدوالي. وفي ما يلي ملخّص للاتجاه العام في الأدبيات:

نسبة إغلاق الوريد (الانسداد) في السنة الأولى: %93-98
نسبة الإغلاق الدائم في متابعة 3-5 سنوات: %90-96
تحسّن ذو دلالة في الأعراض السريرية (الألم، التورّم، درجات جودة الحياة)
نسبة الانتكاس: سنوياً نحو %3-5 (ويحدث في الغالب في المواضع التي طُبّقت فيها طاقة غير كافية ولم تُغلق تماماً)

وهذه النسب مرتبطة باختيار المريض الصحيح، وتطبيق كثافة طاقة كافية، وإجراء العملية في مراكز ذات خبرة؛ ولذلك فإن إجراء العملية بتوجيه الموجات فوق الصوتية وعلى يد طبيب ذي خبرة في جراحة الأوعية الدموية يؤثر في النتيجة تأثيراً مباشراً.

صيفاً أم شتاءً؟ هل للموسم أهمية؟

من أكثر ما يسأل عنه المرضى: “هل أستطيع علاج الدوالي في الصيف؟ وهل أستطيع التعرّض للشمس؟” وخلافاً للجراحة التقليدية، فإن EVLA ليس له قيد موسمي. ولأنه لا يوجد جرح مفتوح ولا شقّ جراحي واسع، فإن المخاوف الخاصة بأشهر الصيف بشأن العدوى والتئام الجرح لا تنطبق هنا. والتوصية العملية الوحيدة هي عدم تعريض موضع الدخول في الأيام الأولى بعد الإجراء لأشعة الشمس المباشرة وللماء الساخن لمدة طويلة (الحمّامات المعدنية، الساونا، الاستحمام الطويل)؛ وما عدا ذلك يمكن تطبيقه بأمان في أي شهر من العام.

من هو المرشّح ومن ليس كذلك؟

قبل EVLA يُجرى بالضرورة تقييم مفصّل بـ تصوير الموجات فوق الصوتية الدوبلر الملوّن . فنُحدّد أين تبدأ المشكلة وأين تنتهي وأقطار الأوردة المصابة، وبذلك نُحدّد نوع السلك الذي سيُستخدم ومقدار الطاقة الحرارية التي ستُطبَّق.

من يشكو من التشنّج والوذمة والحكّة بسبب الدوالي
من أجرى جراحة سابقة أو لم يُجرِ
وكل من يشعر بإزعاج تجميلي ولديه ارتجاع وريدي كامن

كل هؤلاء مرشّحون مناسبون لـ EVLA ما لم توجد حالات استثنائية.

وفي المقابل، عند المرضى الذين أصابهم حديثاً تخثّر في الوريد العميق الرئيسي، أو لديهم مرض شديد في شرايين الأطراف، أو اضطراب تخثّر غير مضبوط، يمكن تقييم طرق بديلة (الاستئصال بالترددات الراديوية، أو العلاج بالرغوة (التصليب)، أو إغلاق الوريد بالسيانوأكريلات).

باختصار

يمكن الخروج سيراً على القدمين في اليوم نفسه بعد الإجراء، عادةً في غضون 30-60 دقيقة
يُنصح باستخدام جوارب الضغط اليومية لمدة 1-2 أسبوع
يمكن العودة فوراً إلى الأنشطة اليومية، عدا التمارين الشاقة والوقوف الطويل
العودة إلى العمل ممكنة في الأعمال المكتبية خلال 1-2 يوم، وفي الأعمال المجهدة جسدياً خلال 3-5 أيام
بعد أسبوع من الإجراء نتحقّق من إغلاق الوريد بفحص الموجات فوق الصوتية الدوبلر

الأسئلة الشائعة

هل EVLA إجراء مؤلم؟ لا يوجد أثناء الإجراء سوى إحساس وخز إبرة التخدير الموضعي؛ وبعد التخدير الموضعي يكون الإجراء نفسه غير مؤلم. أما الشدّ والإيلام الخفيف الذي قد يُشاهَد بعد الإجراء فيتراجع في غضون أيام قليلة.

هل يحتاج إلى تخدير عام؟ لا. يُجرى EVLA بالتخدير الموضعي، ولا يحتاج إلى المبيت في المستشفى.

في كم جلسة يكتمل؟ تكتمل الساق الواحدة عادةً في جلسة واحدة. وإذا كانت الدوالي منتشرة في الساقين معاً، فقد يخطّط الطبيب لعلاجهما في الجلسة نفسها أو في جلستين منفصلتين.

هل تعود الدوالي؟ نسب الانتكاس على المدى الطويل منخفضة في أدبيات جراحة الأوعية، لكن إذا استمرّت عوامل الخطر التي تهيّئ للقصور الوريدي، مثل الوزن الزائد والوقوف الطويل، فمن الممكن تكوّن دوالٍ جديدة (في وريد آخر). ولذلك يُنصح بالمراجعة الدورية.

الخلاصة

أصبح EVLA، بوصفه طريقة علاجية لا تحتاج إلى شقّ، وتُطبَّق بالتخدير الموضعي، ومستوى الألم فيها منخفض، وتتيح الخروج في اليوم نفسه والعودة السريعة إلى العمل والحياة اليومية، ومدعومة بالأدبيات العلمية، الخيار الأول في علاج الدوالي الحديث. وعندما يُطبَّق مع تشخيص صحيح وتقييم مفصّل بالموجات فوق الصوتية الدوبلر وفريق خبير في جراحة الأوعية الدموية، تُحقَّق نتائج دائمة وموثوقة تجميلياً ووظيفياً معاً.

إذا كنت تشكو من دوالٍ أو تورّم أو إحساس بالثقل في ساقيك، فنحن في انتظارك لفحص مفصّل وتصوير بالموجات فوق الصوتية الدوبلر.

المراجع

Kakkos SK, Gohel M, Baekgaard N, et al. Editor’s Choice – European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2022 Clinical Practice Guidelines on the Management of Chronic Venous Disease. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2022.
Rasmussen LH, Lawaetz M, Bjoern L, et al. Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation, radiofrequency ablation, foam sclerotherapy and surgical stripping for great saphenous varicose veins. Br J Surg. 2011.
van den Bos R, Arends L, Kockaert M, et al. Endovenous therapies of lower extremity varicosities: a meta-analysis. J Vasc Surg. 2009.
Gloviczki P, Comerota AJ, Dalsing MC, et al. The care of patients with varicose veins and associated chronic venous diseases: clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum. J Vasc Surg. 2011.
National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Varicose veins: diagnosis and management. NICE guideline NG168.