Крајната точка во безоперативното лекување на проширени вени: EVLA (ендовенска ласерска аблација)

Проширените вени се едно од најчестите заболувања на крвните садови во популацијата. Студиите спроведени за да се утврди нивната распространетост покажуваат дека околу 25-30% од возрасното население има некој стадиум на болеста, а кај 5-15% постојат напреднати и значајни знаци на варикозни вени.

Голем дел од пациентите што доаѓаат со поплаки од отекување на нозете, чувство на тежина, ноќни грчеви и чешање го поставуваат прашањето: „Дали морам да поминам низ голема и болна операција?“ Денес одговорот е: Не.

Златниот стандард на современото лекување на проширени вени веќе не е класичната отворена хирургија, туку се методите на ендовенска термичка аблација , а меѓу нив на прво место EVLA (ендовенска ласерска аблација — влегување во вената и затворање со ласер) доаѓа.

Во овој текст ќе објаснам што е EVLA, како се изведува, какви се стапките на успех во научните публикации и кои се прашањата што најмногу ги интересираат пациентите; и тоа со јазик што е разбирлив, а истовремено медицински точен.

Зошто настануваат проширени вени и зошто треба да се лекуваат?

Во вените на нозете постојат залистоци што се отвораат само во една насока, така што крвта се движи единствено кон срцето. Тие се отвораат кога срцето се обидува да ја повлече крвта нагоре, а се затвораат кога тој ефект на вшмукување ослабнува, за да не може гравитацијата повторно да ја врати крвта надолу. Како што кожата ни се брчка и стврднува, така понекогаш и овие залистоци се набираат, задебелуваат и ја губат способноста целосно да се затворат. Во таа состојба, што ја нарекуваме „инсуфициенција на залистоците“, крвта се враќа таму од каде што дошла (венски рефлукс). Крвта се задржува во нозете, крвните садови се шират и под кожата се појавуваат извиткани, отечени проширени вени. Ако не се лекува, со текот на времето може да се појават потемнување на кожата (стазен дерматитис), егзема, повторувани површински венски тромбози, а во најнапреднатата фаза и рани на ногата што тешко или воопшто не заздравуваат. Затоа проширените вени не се само козметички проблем, туку прогресивно заболување на циркулацијата.

Што е EVLA и како функционира?

EVLA е постапка при која во големата или малата вена што е извор на рефлуксот, под контрола на ултразвук (доплер), се поставува тенок ласерски катетер (влакно) и со топлинска енергија ѕидот на вената контролирано се оштетува и се затвора. Кај овие ласерски катетери, што работат со посебно избрани бранови должини, создадената топлина се насочува кон целното ткиво наместо кон околните ткива, што е основа за висока успешност и мала болка.

Основните чекори на постапката се следниве:

1. Доплер-ултразвучно мапирање: Kaçağın olduğu damar bölümleri, çapı ve reflü süresini (>0,5 секунди се смета за абнормално) го одредуваме.
2. Влез во вената: На ниво под коленото или на потколеницата, под водство на ултразвук, ја пунктираме болната вена со игла и преку тој влез го внесуваме ласерското влакно во вената, движејќи го до местото каде што започнува проблемот.
3. Локална анестезија: Околу вената, под контрола на ултразвук, инјектираме разредена ладна и стерилна течност со локален анестетик. Целта е да се спречи оштетување на околните ткива, да се зголеми успешноста на затворањето на вената и да се зголеми удобноста на пациентот.
4. Аблација: Го активираме ласерското влакно доведено до целта и контролирано, полека го повлекуваме до местото каде што завршува болеста. Проблематичната вена контролирано се собира и се затвора (фиброзна оклузија).
5. Компресија: По постапката препорачуваме кратко време компресивен завој или чорап на ногата.

Постапката обично трае 45-90 минути и, доколку сте релаксирани во услови на операциона сала, не бара општа анестезија. Каков и да е видот на анестезија, не е потребно болничко лежење.

Зошто толку многу се издвои во однос на операцијата?

Квалитетните големи студии што ја споредуваат класичната хирургија на проширени вени со EVLA (на пр. Rasmussen и сор., British Journal of Surgery, 2011) и подоцнежните мета-анализи (анализи на големи податоци) (van den Bos и сор., Journal of Vascular Surgery, 2009) покажаа дека методите на ендовенска термичка аблација имаат слична долгорочна стапка на успех како и хирургијата, но ги нудат следниве предности:

• Без рез, без шевови: Постои само една точка на влез со игла и не остава козметички белег.
• Доволна е локална анестезија: Ризиците од општа анестезија (гадење, приклучување на респиратор, оптоварување на срцето од анестезијата) отпаѓаат; методот може безбедно да се примени дури и кај постари пациенти или кај пациенти со придружни болести.
• Помалку болка: Во студиите, скоровите за проценка на болката (VAS) во првата недела по интервенцијата беа значајно пониски отколку кај групата со операција.
• Отпуст истиот ден: Пациентот може да си замине дома пеш 30-60 минути по интервенцијата.
• Брзо враќање на работа и во секојдневниот живот: Кај канцелариските работници во просек 1-2 дена, а кај професиите што бараат долго стоење враќањето во секојдневниот живот е можно во рок од 3-5 дена.
• Ниска стапка на компликации (неочекувани несакани настани): Несаканите ефекти како површинска венска тромбоза и привремено губење на сетилноста се поретки отколку кај хирургијата; ризикот од длабока венска тромбоза (тромбоза на голема длабока вена) е под 1% и може рано да се открие со рутинска ултразвучна контрола по интервенцијата.

Стапки на успех во научната литература

Ефикасноста на EVLA се проценува преку стапката на затворање (оклузија) на болната вена. Студиите со долгорочно следење и Упатството за хронична венска болест од 2022 година на Европското здружение за васкуларна хирургија (ESVS) (Kakkos и сор., European Journal of Vascular and Endovascular Surgery) ги препорачуваат методите за затворање на проширени вени со топлинска енергија (EVLA и радиофреквентна аблација) кај варикозната болест како лекување од прв избор . Општиот тренд во литературата накусо е следниов:

• Стапка на затворање (оклузија) на вената во првата година: %93-98
• Стапка на трајно затворање при следење од 3-5 години: %90-96
• Значајно подобрување на клиничките симптоми (болка, отекување, скорови за квалитет на живот)
• Стапка на рецидив: годишно приближно %3-5 (најчесто во зоните каде што е применета недоволна енергија и не е постигнато целосно затворање)

Овие стапки се поврзани со правилен избор на пациенти, примена на доволна густина на енергија и изведба во искусни центри; затоа тоа што постапката се изведува под контрола на ултразвук и од лекар со искуство во васкуларната хирургија директно влијае врз резултатот.

Лето или зима? Дали годишното време е важно?

Едно од најчесто поставуваните прашања од пациентите е: „Дали може летно време да се лекувам од проширени вени, смеам ли да се изложувам на сонце?“ За разлика од класичната хирургија, EVLA нема сезонски ограничувања. Бидејќи нема отворена рана ниту широк хируршки рез, тука не важат летните грижи поврзани со инфекција и заздравување на раната. Единствената практична препорака е местото на влез првите неколку дена по интервенцијата да не се изложува на директна сончева светлина и на долготрајна топла вода (бања, сауна, долго капење); освен тоа, постапката може безбедно да се изведе во кој било месец од годината.

Кој е кандидат, а кој не?

Пред EVLA задолжително се прави детална проценка со колор-доплер ултрасонографија . Се утврдува каде започнува и каде завршува проблемот и колкави се дијаметрите на болните вени, а со тоа се определуваат влакното што ќе се користи и количината топлинска енергија што ќе се примени.

• сите пациенти со грчеви, отоци и чешање поврзани со проширени вени,
• оперирани претходно или не,
• како и сите оние што чувствуваат козметичка непријатност и имаат венски рефлукс во основата,

се, освен во невообичаени ситуации, соодветни кандидати за EVLA.

Наспроти тоа, кај пациенти со неодамнешна тромбоза на длабоката магистрална вена, тешка артериска болест на екстремитетот или неконтролирано нарушување на коагулацијата може да се разгледаат алтернативни методи (радиофреквентна аблација, пенлива склеротерапија или затворање на вената со цијаноакрилат).

Накратко

• Истиот ден по интервенцијата, обично во рок од 30-60 минути, пациентот може да си замине дома пеш
• Се препорачува секојдневно носење компресивен чорап во тек на 1-2 недели
• Освен тежок напор и долготрајно стоење, кон секојдневните активности може веднаш да се врати
• Враќање на работа е можно за 1-2 дена кај канцелариски работни места, а за 3-5 дена кај физички напорни работи
• Една недела по интервенцијата, со контролен доплер ултразвук се потврдува дека вената е затворена

Често поставувани прашања

Дали EVLA е болна интервенција? За време на интервенцијата се чувствува само убодот од иглата за локална анестезија; по локалната анестезија самата интервенција е безболна. Благата затегнатост и чувствителност што може да се јават потоа се повлекуваат во тек на неколку дена.

Дали е потребна општа анестезија? Не. EVLA се изведува со локална анестезија и не бара болничко лежење.

Во колку сеанси се завршува? Едната нога обично се завршува во една сеанса. Ако има раширени проширени вени на двете нозе, лекарот може да планира во иста сеанса или во одделни сеанси.

Дали има рецидив? Во литературата од васкуларната хирургија долгорочните стапки на рецидив се ниски, но ако продолжат факторите на ризик што ја подготвуваат почвата за венска инсуфициенција, како прекумерна тежина и долго стоење, можно е да се појават нови проширени вени (на друга вена). Затоа се препорачуваат редовни контроли.

Заклучок

EVLA стана опција од прв избор во современото лекување на проширени вени како метод што не бара рез, се изведува со локална анестезија, има ниско ниво на болка, овозможува отпуст истиот ден и брзо враќање на работа и во секојдневниот живот, а е поткрепен и со научната литература. Кога се применува со точна дијагноза, детална доплер-ултразвучна проценка и искусен тим од васкуларна хирургија, се постигнуваат трајни и сигурни резултати и во козметичка и во функционална смисла.

Ако имате проширени вени, отекување или чувство на тежина во нозете, ве очекуваме на детален преглед и доплер-ултразвучно испитување.

Литература

1. Kakkos SK, Gohel M, Baekgaard N, et al. Editor’s Choice – European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2022 Clinical Practice Guidelines on the Management of Chronic Venous Disease. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2022.
2. Rasmussen LH, Lawaetz M, Bjoern L, et al. Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation, radiofrequency ablation, foam sclerotherapy and surgical stripping for great saphenous varicose veins. Br J Surg. 2011.
3. van den Bos R, Arends L, Kockaert M, et al. Endovenous therapies of lower extremity varicosities: a meta-analysis. J Vasc Surg. 2009.
4. Gloviczki P, Comerota AJ, Dalsing MC, et al. The care of patients with varicose veins and associated chronic venous diseases: clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum. J Vasc Surg. 2011.
5. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Varicose veins: diagnosis and management. NICE guideline NG168.