Traitement des varices sans chirurgie, l’ultime avancée : l’EVLA (ablation laser endoveineuse)

Les varices comptent parmi les maladies vasculaires les plus fréquentes dans la population. Les études de prévalence montrent qu’environ 25 à 30 % de la population adulte présente des varices à un stade ou un autre, et que 5 à 15 % en présentent des signes avancés et importants.

Une grande partie des patients qui consultent pour un gonflement des jambes, une sensation de lourdeur, des crampes nocturnes et des démangeaisons posent la question : « Suis-je obligé de subir une opération lourde et douloureuse ? » Aujourd’hui, la réponse est : Non.

La référence du traitement moderne des varices n’est plus la chirurgie ouverte classique, mais bien les méthodes dites d’ablation thermique endoveineuse et, parmi ces méthodes, se place l’EVLA (ablation laser endoveineuse — introduction d’une fibre dans la veine et fermeture au laser) en tête.

Dans cet article, j’aborde ce qu’est l’EVLA, comment elle est réalisée, ses taux de succès dans la littérature scientifique et les questions que les patients se posent le plus, dans un langage à la fois accessible et médicalement rigoureux.

Pourquoi les varices apparaissent-elles et pourquoi faut-il les traiter ?

Les veines des jambes possèdent des valvules qui ne s’ouvrent que dans un sens, de manière à ce que le sang ne progresse que vers le cœur. Elles s’ouvrent lorsque le cœur aspire le sang vers le haut et se referment lorsque cet effet d’aspiration diminue, empêchant ainsi la pesanteur de faire redescendre le sang pauvre en oxygène. Comme notre peau se ride et se durcit, ces valvules aussi se plissent parfois, s’épaississent et perdent leur capacité de fermeture complète. Dans cette situation, que nous appelons « insuffisance valvulaire », le sang reflue vers son point de départ (reflux veineux). Le sang stagne dans les jambes, les veines se dilatent et des varices sinueuses et gonflées apparaissent sous la peau. Sans traitement peuvent survenir, avec le temps, un assombrissement de la couleur de la peau (dermite de stase), un eczéma, des thromboses répétées des veines superficielles et, au stade le plus avancé, des plaies de jambe très difficiles voire impossibles à cicatriser. Les varices ne sont donc pas un simple problème esthétique, mais une maladie circulatoire évolutive.

Qu’est-ce que l’EVLA et comment agit-elle ?

L’EVLA consiste à introduire, sous contrôle échographique (doppler), une fine fibre laser (un cathéter) à l’intérieur de la grande ou de la petite veine saphène à l’origine du reflux, puis à détruire de façon contrôlée la paroi de la veine par l’énergie thermique afin de la fermer. Dans ces cathéters laser, qui fonctionnent à des longueurs d’onde spécialement choisies, la chaleur produite se dirige vers les tissus cibles plutôt que vers les tissus voisins, ce qui explique le taux de succès élevé et la faible douleur.

Les principales étapes du geste sont les suivantes :

1. Cartographie par échographie doppler : Kaçağın olduğu damar bölümleri, çapı ve reflü süresini (>0,5 seconde est considéré comme anormal) que nous déterminons.
2. Abord de la veine : Sous guidage échographique, nous piquons la veine malade au niveau du mollet ou sous le genou, puis nous faisons progresser la fibre laser dans la veine par le point d’entrée ainsi obtenu, jusqu’à l’endroit où commence le problème.
3. Anesthésie locale : Sous contrôle échographique, nous injectons autour de la veine une solution stérile froide contenant un anesthésique local dilué. Le but est à la fois d’éviter que les tissus voisins ne soient lésés, d’améliorer l’efficacité de la fermeture de la veine et d’augmenter le confort du patient.
4. Ablation : Nous activons la fibre laser amenée jusqu’à la cible et la retirons lentement, de façon contrôlée, jusqu’à l’endroit où la maladie se termine. La veine malade se rétracte de manière contrôlée et se ferme (occlusion fibreuse).
5. Compression : Après le geste, nous recommandons un bandage ou un bas de compression pendant une courte période.

Le geste dure en général 45 à 90 minutes et, s’il est réalisé au bloc opératoire dans de bonnes conditions de confort, il ne nécessite pas d’anesthésie générale. Quel que soit le mode d’anesthésie retenu, il ne nécessite pas d’hospitalisation.

Pourquoi cette technique s’est-elle autant imposée face à la chirurgie ?

De grandes études de qualité comparant la chirurgie classique des varices à l’EVLA (par ex. Rasmussen et coll., British Journal of Surgery, 2011), ainsi que les méta-analyses ultérieures (analyses de grands ensembles de données) (van den Bos et coll., Journal of Vascular Surgery, 2009), ont montré que les techniques d’ablation thermique endoveineuse offrent un taux de succès à long terme comparable à celui de la chirurgie tout en présentant les avantages suivants :

• Ni incision, ni suture : Il n’y a qu’un seul point de ponction, sans cicatrice inesthétique.
• L’anesthésie locale suffit : Les risques de l’anesthésie générale (nausées, intubation, charge imposée au cœur) disparaissent ; le geste peut être réalisé en toute sécurité même chez les patients âgés ou porteurs d’autres maladies.
• Moins de douleur : Dans les études, les scores d’évaluation de la douleur (EVA) de la première semaine après le geste se sont révélés significativement plus bas que dans le groupe opéré.
• Sortie le jour même : Le patient peut rentrer chez lui à pied 30 à 60 minutes après le geste.
• Retour rapide au travail et à la vie quotidienne : Chez les employés de bureau, en moyenne 1 à 2 jours, et dans les métiers exigeant la station debout en 3 à 5 jours, le retour à la vie quotidienne est possible.
• Faible taux de complications (événements indésirables imprévus) : Les effets secondaires tels qu’une thrombose d’une veine superficielle ou un trouble transitoire de la sensibilité sont moins fréquents qu’après la chirurgie ; le risque de thrombose veineuse profonde (formation d’un caillot dans une grosse veine profonde) est inférieur à 1 % et peut être dépisté tôt par l’échographie de contrôle réalisée systématiquement après le geste.

Les taux de succès dans la littérature scientifique

L’efficacité de l’EVLA s’évalue sur le taux de fermeture (occlusion) de la veine malade. Les études au suivi prolongé, ainsi que les recommandations 2022 de la Société européenne de chirurgie vasculaire (ESVS) sur la maladie veineuse chronique (Kakkos et coll., European Journal of Vascular and Endovascular Surgery), recommandent les méthodes de fermeture des varices par énergie thermique (EVLA et ablation par radiofréquence) comme traitement de première intention de la maladie variqueuse. La tendance générale de la littérature peut se résumer ainsi :

• Taux de fermeture (occlusion) de la veine à 1 an : %93-98
• Taux de fermeture durable à 3-5 ans de suivi : %90-96
• Amélioration significative des symptômes cliniques (douleur, gonflement, scores de qualité de vie)
• Taux de récidive annuel : environ %3-5 (le plus souvent dans les segments où l’énergie délivrée a été insuffisante et la fermeture incomplète)

Ces taux sont liés à une sélection correcte des patients, à une densité d’énergie suffisante et à la réalisation du geste dans des centres expérimentés ; c’est pourquoi le fait que le geste soit effectué sous contrôle échographique par un médecin expérimenté en chirurgie vasculaire influence directement le résultat.

Été ou hiver ? La saison a-t-elle une importance ?

L’une des questions les plus fréquentes des patients est : « Puis-je faire traiter mes varices en été, puis-je m’exposer au soleil ? » Contrairement à la chirurgie classique, l’EVLA n’a aucune restriction saisonnière. Comme il n’y a ni plaie ouverte ni large incision chirurgicale, les craintes propres à l’été concernant l’infection et la cicatrisation ne s’appliquent pas ici. Le seul conseil pratique est d’éviter, les premiers jours après le geste, d’exposer le point de ponction directement au soleil et à l’eau chaude prolongée (thermes, sauna, bains prolongés) ; en dehors de cela, le geste peut être réalisé en toute sécurité à n’importe quel mois de l’année.

Qui peut en bénéficier, qui ne le peut pas ?

Avant une EVLA, une évaluation détaillée est systématiquement réalisée par échographie doppler couleur . Nous déterminons où le problème commence, où il se termine et quel est le diamètre des veines malades, ce qui nous permet de définir la fibre à utiliser et la quantité d’énergie thermique à délivrer.

• Les patients qui présentent des crampes, un œdème ou des démangeaisons liés aux varices
• Ceux qui ont déjà été opérés, comme ceux qui ne l’ont jamais été
• Tous les patients gênés sur le plan esthétique et présentant un reflux veineux sous-jacent

sont, sauf situation particulière, de bons candidats à l’EVLA.

En revanche, chez les patients ayant présenté récemment une thrombose d’un gros tronc veineux profond, une artériopathie sévère des membres ou un trouble de la coagulation non contrôlé, d’autres méthodes (ablation par radiofréquence, sclérothérapie à la mousse ou fermeture veineuse par colle cyanoacrylate) peuvent être envisagées.

En résumé

• La sortie à pied est possible le jour même du geste, en général dans les 30 à 60 minutes
• Le port quotidien d’un bas de compression est recommandé pendant 1 à 2 semaines
• Les activités quotidiennes peuvent être reprises immédiatement, en dehors des efforts intenses et de la station debout prolongée
• Le retour au travail est possible en 1 à 2 jours pour les travaux de bureau et en 3 à 5 jours pour les métiers physiquement exigeants
• Une semaine après le geste, une échographie doppler de contrôle confirme la fermeture de la veine

Questions fréquentes

L’EVLA est-elle un geste douloureux ? Pendant le geste, on ne ressent que la piqûre de l’aiguille d’anesthésie locale ; une fois l’anesthésie locale faite, le geste lui-même est indolore. La légère tension et la sensibilité qui peuvent apparaître ensuite régressent en quelques jours.

Une anesthésie générale est-elle nécessaire ? Non. L’EVLA est réalisée sous anesthésie locale et ne nécessite pas d’hospitalisation.

En combien de séances le traitement est-il achevé ? Une jambe est en général traitée en une seule séance. Si les varices sont étendues aux deux jambes, le médecin peut planifier le traitement au cours de la même séance ou en séances séparées.

Y a-t-il des récidives ? Dans la littérature de chirurgie vasculaire, les taux de récidive à long terme sont faibles ; toutefois, si les facteurs de risque qui favorisent l’insuffisance veineuse persistent — surpoids, station debout prolongée —, de nouvelles varices peuvent apparaître (sur une autre veine). C’est pourquoi un suivi régulier est recommandé.

Conclusion

L’EVLA, qui ne nécessite pas d’incision, se pratique sous anesthésie locale, s’accompagne d’un faible niveau de douleur, permet une sortie le jour même et un retour rapide au travail et à la vie quotidienne, est devenue, avec le soutien de la littérature scientifique, l’option de première intention du traitement moderne des varices. Réalisée avec un diagnostic exact, une évaluation doppler détaillée et une équipe de chirurgie vasculaire expérimentée, elle donne des résultats durables et fiables, tant sur le plan esthétique que fonctionnel.

Si vous présentez des varices, un gonflement ou une sensation de lourdeur dans les jambes, nous vous accueillons pour un examen détaillé et une échographie doppler.

Références

1. Kakkos SK, Gohel M, Baekgaard N, et al. Editor’s Choice – European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2022 Clinical Practice Guidelines on the Management of Chronic Venous Disease. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2022.
2. Rasmussen LH, Lawaetz M, Bjoern L, et al. Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation, radiofrequency ablation, foam sclerotherapy and surgical stripping for great saphenous varicose veins. Br J Surg. 2011.
3. van den Bos R, Arends L, Kockaert M, et al. Endovenous therapies of lower extremity varicosities: a meta-analysis. J Vasc Surg. 2009.
4. Gloviczki P, Comerota AJ, Dalsing MC, et al. The care of patients with varicose veins and associated chronic venous diseases: clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum. J Vasc Surg. 2011.
5. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Varicose veins: diagnosis and management. NICE guideline NG168.