Вершина безоперационного лечения варикоза: EVLA (эндовенозная лазерная абляция)

Варикозно расширенные вены — одно из самых частых сосудистых заболеваний в популяции. Исследования распространённости показывают, что признаки варикоза той или иной стадии есть примерно у 25-30% взрослого населения, а у 5-15% — выраженные, запущенные проявления.

Значительная часть пациентов, обращающихся с жалобами на отёчность ног, чувство тяжести, ночные судороги и зуд, задаёт вопрос: «Обязательно ли мне переносить большую и болезненную операцию?». На сегодняшний день ответ таков: Нет.

Золотым стандартом современного лечения варикоза сегодня является уже не классическая открытая операция, а методы эндовенозной термической абляции , и первое место среди них занимает EVLA (эндовенозная лазерная абляция — доступ изнутри вены и её закрытие лазером) .

В этой статье я разберу, что такое EVLA, как она выполняется, какова её эффективность по данным научных публикаций, и отвечу на вопросы, которые чаще всего интересуют пациентов, — понятным и при этом медицински корректным языком.

Почему возникает варикоз и почему его нужно лечить?

В венах ног есть клапаны, которые открываются только в одну сторону, обеспечивая движение крови исключительно к сердцу. Когда сердце как бы всасывает кровь вверх, они открываются, а когда эффект всасывания ослабевает, закрываются, и сила тяжести уже не может увести венозную кровь обратно вниз. Подобно тому как наша кожа сморщивается и уплотняется, эти клапаны тоже иногда деформируются, утолщаются и теряют способность полностью смыкаться. При таком состоянии, которое мы называем «недостаточностью клапанов», кровь течёт обратно, туда, откуда пришла (венозный рефлюкс). Кровь застаивается в ногах, вены расширяются, и под кожей появляются извитые, набухшие варикозные вены. Без лечения со временем могут развиться потемнение кожи (застойный дерматит), экзема, повторные тромбозы поверхностных вен, а на самой поздней стадии — очень трудно заживающие или вовсе незаживающие раны на ноге. Поэтому варикоз — не только косметическая проблема, а прогрессирующее заболевание системы кровообращения.

Что такое EVLA и как она работает?

EVLA — это процедура, при которой под контролем ультразвука (допплера) внутрь большой или малой подкожной вены, служащей источником рефлюкса, вводится тонкий лазерный катетер (световод), и с помощью тепловой энергии стенка вены контролируемо разрушается и вена закрывается. В таких лазерных катетерах, работающих на специально подобранных длинах волны, вырабатываемое тепло направлено на целевые ткани, а не на окружающие, что и обеспечивает высокую эффективность и низкую болезненность.

Основные этапы процедуры таковы:

1. Допплеровское ультразвуковое картирование: Kaçağın olduğu damar bölümleri, çapı ve reflü süresini (>0,5 секунды считается патологической) определяем.
2. Доступ к вене: Под контролем ультразвука на уровне ниже колена или голени мы пунктируем поражённую вену иглой и через полученный доступ проводим лазерный световод внутрь вены до того места, где начинается проблема.
3. Местная анестезия: Вокруг вены под контролем ультразвука мы вводим холодный стерильный раствор с разведённым местным анестетиком. Цель — предотвратить повреждение окружающих тканей, повысить эффективность закрытия вены и обеспечить пациенту комфорт.
4. Абляция: Мы включаем подведённый к цели лазерный световод и контролируемо, медленно извлекаем его до того места, где заканчивается поражение. Проблемная вена контролируемо сжимается и закрывается (фиброзная окклюзия).
5. Компрессия: После процедуры мы рекомендуем на короткое время компрессионный бандаж или чулок на ногу.

Процедура обычно занимает 45-90 минут и, если вы комфортно чувствуете себя в условиях операционной, не требует общей анестезии. Какой бы вид анестезии мы ни выбрали, госпитализация не нужна.

Почему этот метод так выделился на фоне операции?

Качественные крупные исследования, сравнивающие классическую операцию при варикозе с EVLA (например, Rasmussen и соавт., British Journal of Surgery, 2011), и последующие метаанализы (анализы больших массивов данных) (van den Bos и соавт., Journal of Vascular Surgery, 2009) показали, что методы эндовенозной термической абляции имеют сопоставимую с хирургией отдалённую эффективность , но при этом дают следующие преимущества:

• Ни разрезов, ни швов: Есть лишь одна точка вкола иглы, косметического рубца не остаётся.
• Достаточно местной анестезии: Риски общей анестезии (тошнота, подключение к аппарату искусственной вентиляции, нагрузка анестезии на сердце) устраняются; метод можно безопасно применять даже у пациентов старшего возраста или с сопутствующими заболеваниями.
• Меньше боли: В исследованиях оценки боли в первую неделю после вмешательства (шкала VAS) оказались достоверно ниже, чем в группе операции.
• Выписка в тот же день: Через 30-60 минут после процедуры пациент может уйти домой своими ногами.
• Быстрое возвращение к работе и обычной жизни: У офисных сотрудников в среднем через 1-2 дня, а у профессий, связанных с длительным стоянием, — в течение 3-5 дней возможно возвращение к обычной жизни.
• Низкая частота осложнений (нежелательных явлений): Такие побочные эффекты, как тромбоз поверхностных вен и временная потеря чувствительности, встречаются реже, чем при операции; риск тромбоза глубоких вен (DVT, тромбоза крупной глубокой вены) составляет менее 1% и может быть выявлен рано при рутинном ультразвуковом контроле после процедуры.

Показатели эффективности в научной литературе

Эффективность EVLA оценивают по частоте закрытия поражённой вены (окклюзии). Исследования с длительным наблюдением и Руководство Европейского общества сосудистой хирургии (ESVS) 2022 года по хроническим заболеваниям вен (Kakkos и соавт., European Journal of Vascular and Endovascular Surgery) рекомендуют методы закрытия варикозных вен тепловой энергией (EVLA и радиочастотную абляцию) в качестве терапии первой линии при варикозной болезни. Общая тенденция в литературе вкратце такова:

• Частота закрытия (окклюзии) вены к 1-му году: %93-98
• Частота стойкого закрытия при наблюдении 3-5 лет: %90-96
• Значимое улучшение клинических симптомов (боль, отёк, показатели качества жизни)
• Частота рецидива: ежегодно около %3-5 (чаще всего на участках, где было подведено недостаточно энергии и которые не удалось закрыть полностью)

Эти показатели связаны с правильным отбором пациентов, подведением достаточной плотности энергии и выполнением процедуры в опытных центрах; поэтому то, что процедура проводится под контролем ультразвука врачом, имеющим опыт в сосудистой хирургии, напрямую влияет на результат.

Лето или зима? Важно ли время года?

Один из самых частых вопросов пациентов: «Можно ли лечить варикоз летом, можно ли бывать на солнце?». В отличие от классической операции, у EVLA нет сезонных ограничений. Поскольку нет ни открытой раны, ни широкого хирургического разреза, характерные для лета опасения по поводу инфекции и заживления раны здесь неактуальны. Единственная практическая рекомендация — в первые несколько дней после процедуры не подвергать точку вкола прямому солнечному свету и длительному воздействию горячей воды (термальные источники, сауна, долгая ванна); в остальном метод можно безопасно применять в любой месяц года.

Кому подходит метод, а кому нет?

Перед EVLA обязательно проводится подробная оценка с помощью цветного дуплексного ультразвукового исследования . Определяется, где проблема начинается и где заканчивается, а также диаметры поражённых вен, и на этом основании подбираются световод и величина подводимой тепловой энергии.

• Пациенты с судорогами, отёками и зудом на фоне варикоза
• Как ранее оперированные, так и не оперированные
• Все пациенты, которых беспокоит косметический дефект и у которых есть венозный рефлюкс,

при отсутствии необычных обстоятельств являются подходящими кандидатами для EVLA.

В то же время у пациентов с недавним тромбозом магистральной глубокой вены, тяжёлым заболеванием артерий конечностей или неконтролируемым нарушением свёртывания крови могут рассматриваться альтернативные методы (радиочастотная абляция, пенная склеротерапия или закрытие вены цианоакрилатом).

Коротко

• Выписаться и уйти своими ногами можно в тот же день, обычно через 30-60 минут после процедуры
• Рекомендуется ежедневное ношение компрессионного трикотажа в течение 1-2 недель
• К повседневной активности можно вернуться сразу, исключив тяжёлые нагрузки и длительное стояние
• При офисной работе возвращение на работу возможно через 1-2 дня, при физически тяжёлой — через 3-5 дней
• Через 1 неделю после процедуры контрольное допплеровское УЗИ подтверждает, что вена закрыта

Часто задаваемые вопросы

Болезненна ли процедура EVLA? Во время процедуры ощущается лишь укол иглы при местной анестезии; после обезболивания сама процедура безболезненна. Лёгкое чувство натяжения и болезненность, которые возможны после вмешательства, проходят за несколько дней.

Нужна ли общая анестезия? Нет. EVLA выполняется под местной анестезией, госпитализация не требуется.

За сколько сеансов всё выполняется? Одна нога обычно лечится за один сеанс. Если распространённый варикоз есть на обеих ногах, врач может запланировать вмешательство в один сеанс или в разные сеансы.

Бывают ли рецидивы? В литературе по сосудистой хирургии отдалённая частота рецидивов невысока, однако если сохраняются факторы риска, предрасполагающие к венозной недостаточности, — избыточный вес, длительное пребывание на ногах, — возможно появление нового варикоза (в другой вене). Поэтому рекомендуется регулярное наблюдение.

Заключение

EVLA стала методом первой линии в современном лечении варикоза: она не требует разрезов, выполняется под местной анестезией, малоболезненна, позволяет выписаться в тот же день и быстро вернуться к работе и обычной жизни, и её эффективность подтверждена научной литературой. При правильной диагностике, подробной оценке с допплеровским УЗИ и выполнении опытной командой сосудистых хирургов достигаются стойкие и надёжные результаты как с косметической, так и с функциональной точки зрения.

Если вас беспокоят варикоз, отёки или чувство тяжести в ногах, мы ждём вас на подробный осмотр и допплеровское УЗИ.

Источники

1. Kakkos SK, Gohel M, Baekgaard N, et al. Editor’s Choice – European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2022 Clinical Practice Guidelines on the Management of Chronic Venous Disease. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2022.
2. Rasmussen LH, Lawaetz M, Bjoern L, et al. Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation, radiofrequency ablation, foam sclerotherapy and surgical stripping for great saphenous varicose veins. Br J Surg. 2011.
3. van den Bos R, Arends L, Kockaert M, et al. Endovenous therapies of lower extremity varicosities: a meta-analysis. J Vasc Surg. 2009.
4. Gloviczki P, Comerota AJ, Dalsing MC, et al. The care of patients with varicose veins and associated chronic venous diseases: clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum. J Vasc Surg. 2011.
5. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Varicose veins: diagnosis and management. NICE guideline NG168.