Liječenje suženja karotidne arterije: metode koje otklanjaju rizik od moždanog udara

Suženje karotidne arterije jedno je od problema s kojima se u mojoj ordinaciji najčešće susrećemo i koje najozbiljnije shvatamo, jer dvije karotidne arterije snabdijevaju veći dio mozga i teško suženje ili rasprsnuće plaka na tim krvnim sudovima može biti neposredni uzrok moždanog udara. U ovom tekstu opisat ću različite tehnike koje koristimo pri liječenju suženja karotidne arterije. Zašto nastaju suženja karotidne arterije, kako postavljamo dijagnozu suženja karotidne arterije, kome radimo programe skrininga karotidnih arterija, koje vrste liječenja primjenjujemo kod suženja karotidnih arterija i šta možemo učiniti radi zaštite od suženja karotidnih arterija, objasnit ću u zasebnim tekstovima, kako na naučnim osnovama, tako i na razumljiv način.

Šta je suženje karotidne arterije i zašto nastaje?

Sa obje strane našeg vrata nalaze se dvije glavne arterije koje krv nose u mozak (karotidne arterije). Tokom godina se, slično naslagama kamenca u vodovodnim cijevima, i na unutrašnjoj površini ovih krvnih sudova može nataložiti sloj sastavljen od holesterola, kalcija i upalnih ćelija (aterosklerotski plak). Taj se plak s vremenom zadebljava i sužava unutrašnji prečnik krvnog suda. Prava opasnost nije toliko u potpunom začepljenju krvnog suda, koliko u tome da se površina tog plaka naprsne ili rasparsca: ako mali komadić ode protokom krvi u mozak, može začepiti mali krvni sud u mozgu i izazvati nagli pad dotoka krvi u to područje, a to je moždani udar. Ponekad masniji dio unutrašnjosti ovih plakova dođe u dodir s krvlju zbog naprsnuća površine plaka, a krvne ćelije nastoje tu tuđu tvar brzo obmotati i zatvoriti ugruškom. To pak dovodi do naglog začepljenja krvnog suda koji vodi u mozak, ili do ozbiljnih loših posljedica ako se ugrušak rasprsne u komadiće ili cijeli ode u moždani krvni sud.

Koje liječenje za koga?

Pri odluci koje bolesnike sa suženjem karotidne arterije trebamo liječiti, a koje možemo još neko vrijeme pratiti, oslanjamo se na najveće i najcitiranije studije iz ove oblasti (studije NASCET i ECST, te za asimptomatske bolesnike studije ACAS i ACST) i na važeći Vodič Evropskog društva za vaskularnu hirurgiju (ESVS) iz 2023. godine o bolesti karotidnih i vertebralnih arterija.

Mogućnosti liječenja

Liječenje lijekovima (najbolja medikamentozna terapija): Svakom bolesniku dajemo osnovno liječenje, bez obzira na to da li se primjenjuje intervencijsko liječenje ili ne. Razrjeđivač krvi (antiagregacijski lijek), visoke doze lijeka za snižavanje holesterola (statin), kontrola krvnog pritiska i šećera, prestanak pušenja. Znamo da se zahvaljujući napretku ovih lijekova u posljednjih 20 godina godišnji rizik od moždanog udara kod blagih do umjerenih asimptomatskih suženja znatno smanjio. Karotidna endarterektomija (CEA – otvorena hirurgija): To je metoda koja se koristi decenijama i za koju imamo najviše podataka. Kroz mali rez na vratu otvaramo krvni sud, očistimo plak iz njega i krvni sud ponovo zatvorimo ili ga popravimo zakrpom. Može se izvesti u opštoj ili regionalnoj (lokalnoj) anesteziji i obično zahtijeva boravak u bolnici od 1-2 dana. Uz pravilan izbor bolesnika, rizik od moždanog udara i smrti povezan s ovim zahvatom u iskusnim centrima i rukama vrlo je nizak (u smjernicama se prihvatljiva gornja granica određuje kao 6 % kod simptomatskih, a 3 % kod asimptomatskih bolesnika; mi radimo znatno ispod tih postotaka, dakle s mnogo višim uspjehom). Stentiranje karotidne arterije (CAS): Iz prepona ili s vrata ulazimo u sistem arterija i uz pomoć tankog katetera na mjesto suženja postavljamo stent (metalnu mrežicu koja krvni sud drži otvorenim iznutra). Ne zahtijeva rez, obično se izvodi u lokalnoj anesteziji. Kao i svaki ljekar, i mi već godinama znamo da je karotidna hirurgija u svim studijama nadmašila stentiranje karotidne arterije; međutim, kod male i posebne skupine bolesnika — posebno onih kojima je na područje vrata ranije aplicirana operacija ili radioterapija, koji su visokorizični za anesteziju ili čija anatomija krvnih sudova nije prikladna za hirurgiju — bira se karotidno stentiranje. Transkarotidna arterijska revaskularizacija (TCAR): U TCAR-u, novijoj metodi, kroz vrlo mali rez na vratu ulazimo direktno u karotidnu arteriju i tokom zahvata privremeno preusmjeravamo protok krvi u suprotnom smjeru (flow reversal), čime sprječavamo da eventualne čestice plaka odu u mozak. Ta tehnika, koja nastoji objediniti prednosti hirurgije i stentiranja, primjenjuje se u sve više centara.

Ukratko, izbor metode odlučuje se zajedničkom procjenom godina bolesnika, pratećih bolesti, anatomije krvnih sudova, osobina plaka na snimanju i iskustva centra i hirurga.

Proces nakon zahvata

Naše bolesnike nakon karotidne endarterektomije obično otpuštamo u roku od dva dana. Osim blage osjetljivosti na vratu koja traje nekoliko dana, nema ozbiljnih ograničenja. Nakon stentiranja ili TCAR-a oporavak je još brži; svoje bolesnike najčešće otpuštamo istog dana ili sljedećeg dana. Nakon obje metode bolesnika uključujemo u program redovnog praćenja dopler ultrazvukom, kojim pratimo i liječeni krvni sud i suprotnu stranu.

Često postavljana pitanja

Kako se suženje karotidne arterije otkriva prije pojave simptoma? U pravilu se otkrije kao šum koji se čuje prilikom pregleda vrata na rutinskom zdravstvenom pregledu, ili slučajno, na snimanju koje se radi iz nekog drugog razloga. Zato osobama starijim od 50 godina koje puše ili imaju bolesti srca i krvnih sudova preporučujemo dopler ultrazvuk u svrhu skrininga.

Da li svako suženje zahtijeva operaciju? Ne. Najvažniji činioci su stepen suženja i to da li bolesnik ima simptome. Kod mnogih bolesnika dovoljni su odgovarajuće liječenje lijekovima i redovno praćenje.

Koja je razlika između operacije i stentiranja i koje je bolje? Obje su dokazane metode; koje je prikladnije mijenja se od bolesnika do bolesnika. Opšteno, otvorena hirurgija (CEA) metoda je koja se duže koristi, za koju postoje najopsežniji podaci i za koju se zna da je nadmoćna; stentiranje pak dolazi do izražaja kod bolesnika koji ne žele rez i kod kojih je hirurški rizik visok.

Pretrpio/la sam prolazni ishemijski napad (mini moždani udar); koliko brzo se moram liječiti? U tom je slučaju vrijeme vrlo kritično. Smjernice preporučuju da se intervencija kod prikladnih bolesnika izvede u prvih 2 sedmice, ako je moguće u prvih nekoliko dana; jer je rizik od ponovnog moždanog udara najveći u prvim danima.

Zaključak

Suženje karotidne arterije je bolest koja tiho napreduje, ali čije posljedice mogu biti vrlo teške. Dobra vijest je da se pravovremenom dijagnozom i pravilnim izborom liječenja rizik od moždanog udara u velikoj mjeri može smanjiti. Bilo da je riječ o praćenju uz liječenje lijekovima ili o stanju koje zahtijeva hirurgiju ili stentiranje, najispravniji pristup je da se odluka donese prema profilu rizika samog bolesnika, zajedno s iskusnim timom za hirurgiju krvnih sudova.

Ako vam se na području vrata čuje šum, ako imate neprestalo zvonjenje ili šum u uhu, ako u porodici postoji historija moždanog udara ili ste primijetili bilo koji od simptoma koje sam gore opisao, možete zakazati pregled radi detaljnog pregleda i procjene dopler ultrazvukom.

Literatura

1. Naylor AR, Rantner B, Ancetti S, et al. European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2023 Clinical Practice Guidelines on the Management of Atherosclerotic Carotid and Vertebral Artery Disease. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2023;65:7–111.
2. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. Beneficial Effect of Carotid Endarterectomy in Symptomatic Patients with High-Grade Carotid Stenosis (NASCET). N Engl J Med. 1991;325:445–453.
3. Executive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study. Endarterectomy for Asymptomatic Carotid Artery Stenosis (ACAS). JAMA. 1995;273:1421–1428.
4. Halliday A, Harrison M, Hayter E, et al. 10-Year Stroke Prevention after Successful Carotid Endarterectomy for Asymptomatic Stenosis (ACST-1). Lancet. 2010;376:1074–1084.
5. Brott TG, Hobson RW 2nd, Howard G, et al. Stenting versus Endarterectomy for Treatment of Carotid-Artery Stenosis (CREST). N Engl J Med. 2010;363:11–23.