Fonksiyonel Kalp Kapak Hastalıklarının Cerrahi Tedavileri

Kalp kapaklarındaki kaçak veya darlık dendiğinde akla genellikle kapağın kendisinde bir bozukluk gelir; oysa bazı hastalarımızda kapak yaprakçıkları tamamen normal yapıdadır, sorun kapağın etrafındaki “çerçevede”dir. Bunu bir kapıya benzetebiliriz: kapının kendisi sapasağlamdır, ama kapı çerçevesi zamanla genişlerse kapı artık tam kapanmaz ve aralıktan hava (bizim örneğimizde kan) sızar. İşte bu tabloya “fonksiyonel kapak hastalığı” diyoruz. Kapağın kendi yapısındaki bozukluklara bağlı kapak hastalıklarının cerrahi tedavisini ve transkateter kapak replasmanı gibi diğer teknolojilere başka yazılarda değineceğim. Bu yazıda doğrudan fonksiyonel mitral ve triküspit kapak yetmezliklerinde uyguladığımız cerrahi ve girişimsel tedavi seçeneklerine odaklanıyorum.

Fonksiyonel Kapak Hastalığı Nedir, Nasıl Gelişir?

Fonksiyonel mitral yetmezliği, çoğunlukla sol karıncığın (kalbin ana pompa odacığı) büyümesi veya güçsüzleşmesi sonucunda gelişir; karıncık genişledikçe kapak halkası da gerilir, kapak yaprakçıkları birbirinden uzaklaşır ve tam kapanamaz hale gelir. Fonksiyonel triküspit yetmezliği ise benzer şekilde, sıklıkla sol taraf kalp hastalığına, atriyal fibrilasyona (düzensiz kalp ritmi) veya akciğer damarlarındaki basınç artışına bağlı olarak sağ kalp odacıklarının ve kapak halkasının genişlemesiyle ortaya çıkar. Her iki durumda da kapağın kendisi değil, çevresindeki yapı hastadır; bu da tedavi stratejimizi doğrudan etkiler.

Kimde Hangi Tedavi? Karar Kriterlerimiz

Fonksiyonel kapak yetmezliğinde ilk ve en önemli adımımız, altta yatan kalp yetmezliğinin en iyi şekilde tedavi edilmesidir; çünkü kalp odacığı küçülüp toparlandıkça kapak kaçağı da azalabilir. Buna rağmen orta-ileri veya ileri derecede kaçağı devam eden ve semptomatik olan hastalarda cerrahi veya girişimsel tedaviyi gündeme getiririz. Bu kararı verirken güncel 2020 ACC/AHA ve 2021 ESC/EACTS Kapak Hastalıkları Kılavuzları’nı, ayrıca fonksiyonel mitral yetmezliğinde transkateter tedavinin yerini netleştiren büyük randomize çalışmaları (COAPT ve MITRA-FR) referans alıyoruz. İlginç bir noktayı burada belirtmek isterim: bu iki çalışma birbirinden farklı sonuçlar bulmuştur; hastası iyi seçilmiş, kalp odacığı aşırı büyümemiş ve kalp yetmezliği tedavisi zaten optimize edilmiş COAPT popülasyonunda transkateter tedavi belirgin fayda sağlarken, hasta seçimi farklı olan MITRA-FR çalışmasında bu fayda gösterilememiştir. Bu da bize hasta seçiminin, tedavi yönteminden çok daha belirleyici olduğunu öğretmiştir.

Tedavi Seçenekleri

Altta Yatan Kalp Yetmezliğinin Optimum Tedavisi: Her hastamızda ilk basamak, kalp yetmezliği ilaçlarını en üst tolere edilebilir dozda kullanmak ve uygun olan hastalarda kalp resenkronizasyon tedavisi (kalbin pompalama uyumunu düzenleyen özel bir pil) gibi ek tedavileri devreye sokmaktır. Mitral Kapak Onarımı (Annüloplasti): Cerrahi gerektiğinde, genişlemiş kapak halkasını bir halka (ring) ile destekleyip daraltarak kapak yaprakçıklarının yeniden tam kapanmasını sağlarız; kapağı değiştirmek yerine onarmayı her zaman önceliğimiz olarak görürüz. Anjiyografik Tedaviler (MitraClip, TriClip): Cerrahi riski yüksek olan veya ameliyata uygun olmayan hastalarda, kasıktan girilen bir kateter yardımıyla mitral veya triküspit kapak yaprakçıklarının uçlarını küçük bir klips ile birbirine yaklaştırarak kaçağı azaltırız; bu yöntemi özellikle kalp yetmezliği tedavisi optimize edilmiş, uygun anatomiye sahip hastalarda tercih ediyoruz. Triküspit Kapak Onarımı (triküspit annüloplasti): Sol taraf kapak cerrahisi sırasında triküspit kapak halkası belirgin genişlemişse, aynı seansta triküspit annüloplasti de uygularız; tek sorunu ileri triküspit yetmezliği olan semptomatik hastalarda onarım veya transkateter tedaviyi değerlendiririz. Kapak Replasmanı: Onarımın teknik olarak mümkün olmadığı veya kalıcı olmayacağı öngörülen nadir vakalarda, kapağı yapay bir kapak ile değiştiririz.

İşlem Sonrası Süreç

Cerrahi onarım sonrası hastalarımızı yoğun bakımda kısa bir süre izleriz, genellikle bir hafta içinde taburcu ederiz. Düzenli ekokardiyografi ile hem kapak fonksiyonunu hem de altta yatan kalp yetmezliğinin seyrini yakından izlemeye devam ederiz, çünkü fonksiyonel kapak hastalığında başarı, kalbin genel durumundan ayrı düşünülemez.

Sık Sorulan Sorular

Fonksiyonel kapak yetmezliği ile doğuştan veya yapısal kapak hastalığı aynı şey mi? Hayır. Fonksiyonel kapak hastalığında kapağın kendi yapısı normaldir, sorun kapağı çevreleyen kalp odacığının genişlemesinden kaynaklanır. Kapağın kendisinde bir bozukluk varsa buna organik/primer kapak hastalığı diyoruz ve tedavi yaklaşımı farklılaşabilir.

İlaç tedavisiyle kapak kaçağı düzelebilir mi? Evet, bazı hastalarda kalp yetmezliği tedavisi optimize edildikçe kalp odacığı küçülür ve kapak kaçağı azalabilir; bu yüzden girişimsel tedaviye geçmeden önce mutlaka bu basamağı tamamlarız.

Transkateter kenar-kenar onarımı herkese uygulanabilir mi? Hayır. Bu yöntemi özellikle cerrahi riski yüksek olan veya ameliyata uygun olmayan, anatomisi uygun hastalarda tercih ediyoruz; genç ve düşük riskli hastalarda çoğu zaman cerrahi onarım tercih sebebidir. Tüm çalışmalarda üstün bulunan, cerrahi tamirdir.

Triküspit kapak ne zaman ayrıca tedavi edilir? Sol taraf kapak ameliyatı sırasında triküspit halkası belirgin genişse, ilerideki bir triküspit yetmezliğini önlemek için aynı seansta onarım yapmayı tercih ederiz.

Özetle

Fonksiyonel kalp kapak hastalıklarında tedavi, kapağın kendisinden çok altta yatan kalp yetmezliğine odaklanan bütüncül bir yaklaşım gerektirir. Optimum ilaç tedavisinden cerrahi onarıma, transkateter kenar-kenar onarımından triküspit kapak tedavisine kadar uzanan bu seçenekler yelpazesinde amacımız, hem kapağı hem de kalbin genel işlevini birlikte iyileştirmektir.

Nefes darlığı, çabuk yorulma veya bilinen bir kalp yetmezliğiniz varsa ve kapak kaçağı şüphesi taşıyorsanız, ayrıntılı ekokardiyografi değerlendirmesi için randevu alabilirsiniz.

Kaynakça

1. Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, et al. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. Circulation. 2021;143(5):e72-e227.
2. Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, et al. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the Management of Valvular Heart Disease. Eur Heart J. 2022;43(7):561-632.
3. Stone GW, Lindenfeld J, Abraham WT, et al. Transcatheter Mitral-Valve Repair in Patients with Heart Failure (COAPT). N Engl J Med. 2018;379(24):2307-2318.
4. Obadia JF, Messika-Zeitoun D, Leurent G, et al. Percutaneous Repair or Medical Treatment for Secondary Mitral Regurgitation (MITRA-FR). N Engl J Med. 2018;379(24):2297-2306.