Хирургическое лечение функциональных пороков клапанов сердца

Когда речь заходит о недостаточности или стенозе клапанов сердца, обычно предполагают дефект самого клапана; между тем у части наших пациентов створки клапана совершенно нормальны, а проблема кроется в «раме» вокруг клапана. Это можно сравнить с дверью: сама дверь крепкая, но если дверная рама со временем расширяется, дверь перестаёт плотно закрываться и через щель проходит воздух (в нашем примере — кровь). Именно такую картину мы называем «функциональным пороком клапана». Хирургическому лечению пороков, связанных с дефектом самой структуры клапана, а также другим технологиям, таким как транскатетерная замена клапана, я посвящу отдельные статьи. Здесь же я сосредоточусь непосредственно на хирургических и интервенционных вариантах лечения функциональной митральной и трикуспидальной недостаточности.

Что такое функциональный порок клапана и как он развивается?

Функциональная митральная недостаточность чаще всего развивается вследствие увеличения или ослабления левого желудочка (главной насосной камеры сердца); по мере расширения желудочка растягивается и кольцо клапана, створки расходятся и перестают смыкаться полностью. Функциональная трикуспидальная недостаточность возникает аналогичным образом — при расширении правых камер сердца и клапанного кольца, чаще всего на фоне заболеваний левых отделов сердца, фибрилляции предсердий (нерегулярного сердечного ритма) или повышения давления в лёгочных сосудах. В обоих случаях поражён не сам клапан, а окружающие его структуры; это напрямую влияет на нашу стратегию лечения.

Кому какое лечение? Наши критерии выбора

Первый и важнейший шаг при функциональной недостаточности клапана — максимально эффективное лечение основной сердечной недостаточности, ведь по мере уменьшения и восстановления камеры сердца регургитация на клапане тоже может уменьшиться. Если, несмотря на это, у пациента сохраняется умеренно-выраженная или выраженная регургитация и есть симптомы, мы рассматриваем хирургическое или интервенционное лечение. Принимая это решение, мы опираемся на действующие рекомендации по клапанным порокам ACC/AHA 2020 и ESC/EACTS 2021, а также на крупные рандомизированные исследования, определившие место транскатетерного лечения при функциональной митральной недостаточности (COAPT и MITRA-FR). Здесь хочу отметить интересный момент: эти два исследования получили разные результаты; в популяции COAPT — с тщательно отобранными пациентами, без чрезмерного увеличения камер сердца и с уже оптимизированной терапией сердечной недостаточности — транскатетерное лечение дало явную пользу, тогда как в исследовании MITRA-FR с иным отбором пациентов такой пользы показано не было. Это научило нас тому, что отбор пациента гораздо важнее самого метода лечения.

Варианты лечения

Оптимальное лечение основной сердечной недостаточности: Первым шагом у каждого пациента мы назначаем препараты для лечения сердечной недостаточности в максимально переносимых дозах и, при наличии показаний, подключаем дополнительные методы, например сердечную ресинхронизирующую терапию (специальный стимулятор, согласующий работу камер сердца). Пластика митрального клапана (аннулопластика): Если требуется операция, мы укрепляем и сужаем расширенное кольцо клапана с помощью опорного кольца (ring), благодаря чему створки снова смыкаются полностью; мы всегда отдаём предпочтение пластике клапана, а не его замене. Ангиографические методы (MitraClip, TriClip): У пациентов с высоким хирургическим риском или тех, кому операция не показана, мы через катетер, введённый в паховый сосуд, сближаем края створок митрального или трикуспидального клапана небольшой клипсой и тем самым уменьшаем регургитацию; этот метод мы применяем прежде всего у пациентов с оптимизированной терапией сердечной недостаточности и подходящей анатомией. Пластика трикуспидального клапана (трикуспидальная аннулопластика): Если во время операции на клапанах левых отделов сердца выявляется значительное расширение кольца трикуспидального клапана, мы в ту же операцию выполняем и трикуспидальную аннулопластику; у пациентов с симптомами и изолированной выраженной трикуспидальной недостаточностью мы рассматриваем пластику или транскатетерное лечение. Замена клапана: В редких случаях, когда пластика технически невозможна или заведомо не будет долговечной, мы заменяем клапан искусственным протезом.

Период после вмешательства

После хирургической пластики мы недолго наблюдаем пациентов в отделении интенсивной терапии и обычно выписываем их в течение недели. С помощью регулярной эхокардиографии мы продолжаем внимательно контролировать как функцию клапана, так и течение основной сердечной недостаточности, потому что при функциональном пороке клапана успех неотделим от общего состояния сердца.

Часто задаваемые вопросы

Функциональная недостаточность клапана и врождённый или структурный порок — это одно и то же? Нет. При функциональном пороке структура самого клапана нормальна, а проблема обусловлена расширением окружающей камеры сердца. Если же дефект есть в самом клапане, мы называем это органическим (первичным) пороком, и подход к лечению может отличаться.

Может ли регургитация уменьшиться на фоне медикаментозного лечения? Да, у части пациентов по мере оптимизации терапии сердечной недостаточности камера сердца уменьшается и регургитация на клапане может стать меньше; поэтому, прежде чем переходить к вмешательству, мы обязательно проходим этот этап.

Всем ли можно выполнить транскатетерную пластику «край в край»? Нет. Этот метод мы применяем прежде всего у пациентов с высоким хирургическим риском или неоперабельных, при подходящей анатомии; у молодых пациентов низкого риска чаще предпочтительна хирургическая пластика. Во всех исследованиях хирургическая пластика оказывалась более эффективной.

Когда трикуспидальный клапан лечат отдельно? Если во время операции на клапанах левых отделов сердца кольцо трикуспидального клапана заметно расширено, мы предпочитаем выполнить пластику в ту же операцию, чтобы предотвратить развитие трикуспидальной недостаточности в будущем.

Коротко о главном

Лечение функциональных пороков клапанов сердца требует комплексного подхода, сосредоточенного не столько на самом клапане, сколько на основной сердечной недостаточности. В этом спектре вариантов — от оптимальной медикаментозной терапии и хирургической пластики до транскатетерной пластики «край в край» и лечения трикуспидального клапана — наша цель состоит в том, чтобы улучшить одновременно и работу клапана, и общую функцию сердца.

Если у вас есть одышка, быстрая утомляемость или установленная сердечная недостаточность и вы подозреваете регургитацию на клапане, вы можете записаться на приём для подробной эхокардиографической оценки.

Источники

1. Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, et al. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. Circulation. 2021;143(5):e72-e227.
2. Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, et al. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the Management of Valvular Heart Disease. Eur Heart J. 2022;43(7):561-632.
3. Stone GW, Lindenfeld J, Abraham WT, et al. Transcatheter Mitral-Valve Repair in Patients with Heart Failure (COAPT). N Engl J Med. 2018;379(24):2307-2318.
4. Obadia JF, Messika-Zeitoun D, Leurent G, et al. Percutaneous Repair or Medical Treatment for Secondary Mitral Regurgitation (MITRA-FR). N Engl J Med. 2018;379(24):2297-2306.