Traitements chirurgicaux des valvulopathies cardiaques fonctionnelles

Quand on parle de fuite ou de rétrécissement d’une valve cardiaque, on pense généralement à une anomalie de la valve elle-même ; or, chez certains de nos patients, les feuillets valvulaires sont parfaitement normaux et le problème vient du « cadre » qui entoure la valve. On peut comparer cela à une porte : la porte elle-même est intacte, mais si son cadre s’élargit avec le temps, elle ne ferme plus complètement et l’air (dans notre exemple, le sang) s’échappe par l’interstice. C’est ce tableau que nous appelons « valvulopathie fonctionnelle ». Je consacrerai d’autres articles au traitement chirurgical des valvulopathies liées à une anomalie de la structure même de la valve et à d’autres technologies comme le remplacement valvulaire par cathéter. Dans cet article, je me concentre directement sur les options chirurgicales et interventionnelles que nous appliquons dans les insuffisances mitrale et tricuspide fonctionnelles.

Qu’est-ce qu’une valvulopathie fonctionnelle et comment se développe-t-elle ?

L’insuffisance mitrale fonctionnelle résulte le plus souvent d’une dilatation ou d’un affaiblissement du ventricule gauche (la principale cavité de pompage du cœur) ; à mesure que le ventricule se dilate, l’anneau valvulaire se distend, les feuillets s’écartent l’un de l’autre et ne peuvent plus se fermer complètement. L’insuffisance tricuspide fonctionnelle apparaît de la même manière, par dilatation des cavités cardiaques droites et de l’anneau valvulaire, souvent en lien avec une maladie du cœur gauche, une fibrillation atriale (rythme cardiaque irrégulier) ou une élévation de la pression dans les vaisseaux pulmonaires. Dans les deux cas, ce n’est pas la valve elle-même qui est malade, mais la structure qui l’entoure ; cela influence directement notre stratégie thérapeutique.

Quel traitement pour quel patient ? Nos critères de décision

Dans l’insuffisance valvulaire fonctionnelle, notre première et plus importante étape est le traitement optimal de l’insuffisance cardiaque sous-jacente ; en effet, lorsque la cavité cardiaque se réduit et récupère, la fuite valvulaire peut elle aussi diminuer. Lorsque, malgré cela, une fuite modérée à sévère ou sévère persiste chez un patient symptomatique, nous envisageons un traitement chirurgical ou interventionnel. Pour prendre cette décision, nous nous appuyons sur les recommandations actuelles ACC/AHA 2020 et ESC/EACTS 2021 sur les valvulopathies, ainsi que sur les grands essais randomisés qui ont précisé la place du traitement par cathéter dans l’insuffisance mitrale fonctionnelle (COAPT et MITRA-FR). Je souhaite souligner ici un point intéressant : ces deux études ont abouti à des résultats différents ; dans la population COAPT, composée de patients bien sélectionnés, dont la cavité cardiaque n’était pas excessivement dilatée et dont le traitement de l’insuffisance cardiaque était déjà optimisé, le traitement par cathéter a apporté un bénéfice net, alors que ce bénéfice n’a pas été démontré dans l’étude MITRA-FR, où la sélection des patients était différente. Cela nous a appris que la sélection des patients est bien plus déterminante que la méthode de traitement.

Options thérapeutiques

Traitement optimal de l’insuffisance cardiaque sous-jacente : Chez chacun de nos patients, la première étape consiste à utiliser les médicaments de l’insuffisance cardiaque à la dose maximale tolérée et, chez les patients éligibles, à mettre en place des traitements complémentaires comme la resynchronisation cardiaque (un stimulateur particulier qui rétablit la coordination de la contraction du cœur). Réparation de la valve mitrale (annuloplastie) : Lorsqu’une chirurgie est nécessaire, nous soutenons et rétrécissons l’anneau valvulaire dilaté à l’aide d’un anneau prothétique, afin que les feuillets se referment de nouveau complètement ; nous considérons toujours la réparation comme prioritaire par rapport au remplacement de la valve. Traitements par voie endovasculaire (MitraClip, TriClip) : Chez les patients à haut risque chirurgical ou non opérables, nous rapprochons l’extrémité des feuillets mitraux ou tricuspides à l’aide d’un petit clip, introduit par un cathéter passé par l’aine, afin de réduire la fuite ; nous privilégions cette méthode en particulier chez les patients dont le traitement de l’insuffisance cardiaque est optimisé et dont l’anatomie s’y prête. Réparation de la valve tricuspide (annuloplastie tricuspide) : Si l’anneau tricuspide est nettement dilaté au cours d’une chirurgie valvulaire du cœur gauche, nous réalisons une annuloplastie tricuspide dans le même temps opératoire ; chez les patients symptomatiques dont le seul problème est une insuffisance tricuspide sévère, nous évaluons une réparation ou un traitement par cathéter. Remplacement valvulaire : Dans les rares cas où la réparation n’est techniquement pas possible ou ne serait pas durable, nous remplaçons la valve par une prothèse.

Les suites de l’intervention

Après une réparation chirurgicale, nous surveillons nos patients brièvement en réanimation et les laissons généralement sortir en une semaine. Nous poursuivons une surveillance étroite par échocardiographie régulière, portant à la fois sur la fonction valvulaire et sur l’évolution de l’insuffisance cardiaque sous-jacente, car dans les valvulopathies fonctionnelles, le succès ne peut être dissocié de l’état général du cœur.

Questions fréquentes

L’insuffisance valvulaire fonctionnelle et une valvulopathie congénitale ou structurelle, est-ce la même chose ? Non. Dans une valvulopathie fonctionnelle, la structure de la valve elle-même est normale, le problème vient de la dilatation de la cavité cardiaque qui l’entoure. Lorsqu’il existe une anomalie de la valve elle-même, on parle de valvulopathie organique ou primaire, et l’approche thérapeutique peut être différente.

La fuite valvulaire peut-elle s’améliorer avec les médicaments ? Oui, chez certains patients, à mesure que le traitement de l’insuffisance cardiaque est optimisé, la cavité cardiaque se réduit et la fuite valvulaire peut diminuer ; c’est pourquoi nous menons toujours cette étape à son terme avant de passer à un traitement interventionnel.

La réparation bord à bord par cathéter peut-elle être proposée à tout le monde ? Non. Nous privilégions cette méthode chez les patients à haut risque chirurgical ou non opérables, dont l’anatomie s’y prête ; chez les patients jeunes et à faible risque, la réparation chirurgicale reste le plus souvent le choix préféré. Dans toutes les études, c’est la réparation chirurgicale qui s’est révélée supérieure.

Quand la valve tricuspide est-elle traitée en plus ? Si l’anneau tricuspide est nettement dilaté au cours d’une chirurgie valvulaire du cœur gauche, nous préférons réaliser la réparation dans le même temps opératoire, afin de prévenir une future insuffisance tricuspide.

En résumé

Dans les valvulopathies cardiaques fonctionnelles, le traitement exige une approche globale centrée moins sur la valve elle-même que sur l’insuffisance cardiaque sous-jacente. Dans cet éventail d’options, qui va du traitement médical optimal à la réparation chirurgicale, de la réparation bord à bord par cathéter au traitement de la valve tricuspide, notre objectif est d’améliorer à la fois la valve et la fonction globale du cœur.

Si vous êtes essoufflé, si vous vous fatiguez vite ou si vous avez une insuffisance cardiaque connue et que l’on suspecte une fuite valvulaire, vous pouvez prendre rendez-vous pour une évaluation échocardiographique détaillée.

Références

1. Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, et al. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. Circulation. 2021;143(5):e72-e227.
2. Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, et al. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the Management of Valvular Heart Disease. Eur Heart J. 2022;43(7):561-632.
3. Stone GW, Lindenfeld J, Abraham WT, et al. Transcatheter Mitral-Valve Repair in Patients with Heart Failure (COAPT). N Engl J Med. 2018;379(24):2307-2318.
4. Obadia JF, Messika-Zeitoun D, Leurent G, et al. Percutaneous Repair or Medical Treatment for Secondary Mitral Regurgitation (MITRA-FR). N Engl J Med. 2018;379(24):2297-2306.