العلاجات الجراحية لأمراض الصمامات القلبية الوظيفية

عندما يُقال إن هناك ارتجاعًا أو تضيّقًا في صمامات القلب، يتبادر إلى الذهن عادةً وجود خلل في الصمام نفسه؛ غير أن وريقات الصمام لدى بعض مرضانا تكون سليمة تمامًا، والمشكلة في «الإطار» المحيط بالصمام. ويمكن تشبيه ذلك بالباب: الباب نفسه متين تمامًا، لكن إذا اتّسع إطاره مع الوقت فلن يُغلق الباب إغلاقًا كاملًا، ويتسرّب الهواء (الدم في مثالنا) من الفرجة. هذه الحالة هي ما نسمّيه «مرض الصمام الوظيفي». وسأتناول في مقالات أخرى العلاج الجراحي لأمراض الصمامات الناتجة عن خلل في بنية الصمام نفسه، والتقنيات الأخرى مثل استبدال الصمام عبر القسطرة. أما في هذا المقال فأركّز مباشرة على الخيارات الجراحية والتداخلية التي نطبّقها في قصور الصمام المترالي وثلاثي الشرفات الوظيفي.

ما هو مرض الصمام الوظيفي وكيف يتطوّر؟

يتطوّر قصور الصمام المترالي الوظيفي في الغالب نتيجة تضخّم البطين الأيسر (حجرة الضخّ الرئيسية في القلب) أو ضعفه؛ فمع اتّساع البطين تتمدّد حلقة الصمام أيضًا، وتتباعد وريقات الصمام عن بعضها فلا تُغلق إغلاقًا كاملًا. أما قصور الصمام ثلاثي الشرفات الوظيفي فيظهر بالمثل، وغالبًا مع اتّساع حجرات القلب اليمنى وحلقة الصمام بسبب مرض في القلب الأيسر، أو الرجفان الأذيني (اضطراب نظم القلب غير المنتظم)، أو ارتفاع الضغط في أوعية الرئة. وفي الحالتين ليس الصمام نفسه هو المريض بل البنية المحيطة به؛ وهذا يؤثر مباشرةً في استراتيجيتنا العلاجية.

لمن نختار أي علاج؟ معايير القرار عندنا

خطوتنا الأولى والأهم في قصور الصمام الوظيفي هي علاج فشل القلب الكامن على الوجه الأمثل؛ لأن ارتجاع الصمام قد يتراجع مع تراجع حجم حجرة القلب وتحسّنها. ومع ذلك، فإن المرضى الذين يستمر لديهم ارتجاع متوسط إلى شديد أو شديد ويظهر عليهم أعراض، نطرح لهم العلاج الجراحي أو التداخلي. ونستند في هذا القرار إلى دليل ACC/AHA لعام 2020 ودليل ESC/EACTS لأمراض الصمامات لعام 2021، وكذلك إلى الدراسات العشوائية الكبرى التي وضّحت موقع العلاج عبر القسطرة في قصور الصمام المترالي الوظيفي (COAPT وMITRA-FR). وأودّ الإشارة هنا إلى نقطة مثيرة للاهتمام: فقد توصّلت هاتان الدراستان إلى نتائج مختلفة؛ ففي مجموعة COAPT التي أُحسن فيها انتقاء المرضى ولم تكن حجرة القلب متضخّمة بإفراط وكان علاج فشل القلب مُحسَّنًا سابقًا، حقّق العلاج عبر القسطرة فائدة واضحة، في حين لم تظهر هذه الفائدة في دراسة MITRA-FR التي اختلف فيها انتقاء المرضى. وهذا علّمنا أن انتقاء المريض أكثر حسمًا بكثير من طريقة العلاج نفسها.

خيارات العلاج

العلاج الأمثل لفشل القلب الكامن: الخطوة الأولى عند كل مريض من مرضانا هي استخدام أدوية فشل القلب بأعلى جرعة يمكن تحمّلها، وإضافة علاجات مساندة عند المرضى المناسبين، مثل علاج إعادة تزامن القلب (جهاز خاص ينظّم تناسق ضخّ القلب). رفو الصمام المترالي (تصنيع الحلقة): عند الحاجة إلى الجراحة، ندعم حلقة الصمام المتّسعة بحلقة صناعية ونضيّقها لتعود وريقات الصمام إلى الإغلاق الكامل؛ ونعدّ الرفو أولويةً دائمًا على استبدال الصمام. العلاجات القسطرية (MitraClip، TriClip): عند المرضى ذوي الخطورة الجراحية العالية أو غير المؤهّلين للجراحة، نُقرّب أطراف وريقات الصمام المترالي أو ثلاثي الشرفات بعضها إلى بعض بمشبك صغير عبر قسطرة تُدخل من الفخذ، فيقلّ الارتجاع؛ ونفضّل هذه الطريقة خصوصًا عند المرضى الذين حُسِّن علاج فشل القلب لديهم وتناسب تشريحهم هذا الإجراء. رفو الصمام ثلاثي الشرفات (تصنيع حلقة ثلاثي الشرفات): إذا كانت حلقة الصمام ثلاثي الشرفات متّسعة بوضوح أثناء جراحة صمامات القلب الأيسر، نُجري تصنيع حلقة ثلاثي الشرفات في الجلسة نفسها؛ وعند المرضى الذين تكون مشكلتهم الوحيدة قصورًا شديدًا في ثلاثي الشرفات مع وجود أعراض، ندرس الرفو أو العلاج عبر القسطرة. استبدال الصمام: في الحالات النادرة التي لا يكون الرفو ممكنًا تقنيًا أو يُتوقّع ألا يدوم، نستبدل الصمام بصمام صناعي.

مرحلة ما بعد الإجراء

نراقب مرضانا في العناية المركزة مدة قصيرة بعد الرفو الجراحي، ونخرّجهم عادةً خلال أسبوع. ونواصل المتابعة الدقيقة لوظيفة الصمام ولمسار فشل القلب الكامن معًا عبر تخطيط صدى القلب المنتظم، لأن النجاح في مرض الصمام الوظيفي لا يمكن فصله عن الحالة العامة للقلب.

الأسئلة الشائعة

هل قصور الصمام الوظيفي ومرض الصمام الخَلقي أو البنيوي شيء واحد؟ لا. في مرض الصمام الوظيفي تكون بنية الصمام نفسها طبيعية، والمشكلة ناشئة عن اتّساع حجرة القلب المحيطة بالصمام. أما إذا كان الخلل في الصمام نفسه فنسمّيه مرض صمام عضوي/أوّلي، وقد تختلف مقاربة العلاج.

هل يمكن أن يتحسّن ارتجاع الصمام بالعلاج الدوائي؟ نعم، عند بعض المرضى يصغر حجم حجرة القلب مع تحسين علاج فشل القلب وقد يقلّ ارتجاع الصمام؛ ولهذا نستكمل هذه الخطوة دائمًا قبل الانتقال إلى العلاج التداخلي.

هل يمكن تطبيق الرفو الحافّي عبر القسطرة على الجميع؟ لا. نفضّل هذه الطريقة خصوصًا عند المرضى ذوي الخطورة الجراحية العالية أو غير المؤهّلين للجراحة ومن يناسبهم التشريح؛ أما عند المرضى الشباب وذوي الخطورة المنخفضة فيكون الرفو الجراحي في الغالب هو الخيار المفضّل. والرفو الجراحي هو الأفضل في جميع الدراسات.

متى يُعالَج الصمام ثلاثي الشرفات بشكل منفصل؟ إذا كانت حلقة ثلاثي الشرفات متّسعة بوضوح أثناء جراحة صمامات القلب الأيسر، نفضّل إجراء الرفو في الجلسة نفسها لمنع قصور ثلاثي الشرفات مستقبلًا.

باختصار

يحتاج العلاج في أمراض الصمامات القلبية الوظيفية إلى مقاربة شاملة تركّز على فشل القلب الكامن أكثر من الصمام نفسه. وهدفنا في هذه الحزمة من الخيارات، من العلاج الدوائي الأمثل إلى الرفو الجراحي، ومن الرفو الحافّي عبر القسطرة إلى علاج الصمام ثلاثي الشرفات، هو تحسين الصمام والوظيفة العامة للقلب معًا.

إذا كنتم تشكون من ضيق النفس أو سرعة التعب أو لديكم فشل قلب معروف وتشتبهون بوجود ارتجاع في الصمام، يمكنكم حجز موعد لتقييم مفصّل بتخطيط صدى القلب.

المراجع

1. Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, et al. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. Circulation. 2021;143(5):e72-e227.
2. Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, et al. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the Management of Valvular Heart Disease. Eur Heart J. 2022;43(7):561-632.
3. Stone GW, Lindenfeld J, Abraham WT, et al. Transcatheter Mitral-Valve Repair in Patients with Heart Failure (COAPT). N Engl J Med. 2018;379(24):2307-2318.
4. Obadia JF, Messika-Zeitoun D, Leurent G, et al. Percutaneous Repair or Medical Treatment for Secondary Mitral Regurgitation (MITRA-FR). N Engl J Med. 2018;379(24):2297-2306.