Хируршко лекување на функционалните болести на срцевите залистоци

Кога се спомене регургитација или стеноза на срцевите залистоци, обично се помисли на нарушување на самиот залисток; кај некои наши пациенти, меѓутоа, ливчињата на залистокот се со целосно нормална градба, а проблемот е во „рамката“ околу залистокот. Ова можеме да го споредиме со врата: самата врата е сосема исправна, но ако рамката на вратата со текот на времето се рашири, вратата веќе не се затвора целосно и низ отворот протекува воздух (во нашиот пример — крв). Токму на оваа состојба ја викаме „функционална болест на залистокот“. Хируршкото лекување на болестите на залистоците што произлегуваат од нарушувања во самата структура на залистокот, како и другите технологии како транскатетерска замена на залисток, ќе ги обработам во други текстови. Во овој текст се фокусирам директно на хируршките и интервентните опции што ги применуваме при функционална митрална и трикуспидна регургитација.

Што е функционална болест на залистокот и како се развива?

Функционалната митрална регургитација најчесто се развива како последица на зголемување или ослабување на левата камера (главната пумпна комора на срцето); колку повеќе се шири камерата, толку повеќе се растегнува и прстенот на залистокот, ливчињата се оддалечуваат едно од друго и веќе не можат целосно да се затворат. Функционалната трикуспидна регургитација, пак, на сличен начин настанува со ширење на десните срцеви комори и на прстенот на залистокот, честопати поради болест на левата страна на срцето, атријална фибрилација (неправилен срцев ритам) или зголемен притисок во белодробните крвни садови. Во двата случаи болен е не самиот залисток, туку структурата околу него; а тоа директно влијае на нашата стратегија на лекување.

Кому кое лекување? Нашите критериуми за одлука

При функционална регургитација на залистокот, нашиот прв и најважен чекор е најдоброто можно лекување на срцевата слабост во основата; бидејќи колку повеќе срцевата комора се намалува и се стабилизира, толку може да се намали и протекувањето на залистокот. И покрај тоа, кај пациенти кај кои и понатаму има умерено-изразена или изразена регургитација и кои имаат симптоми, го разгледуваме хируршкото или интервентното лекување. Кога ја донесуваме таа одлука, како референца ги земаме актуелните упатства за болести на залистоците 2020 ACC/AHA и 2021 ESC/EACTS, а исто така и големите рандомизирани студии што го разјаснуваат местото на транскатетерското лекување при функционална митрална регургитација (COAPT и MITRA-FR). Тука би сакал да истакнам една интересна работа: овие две студии дојдоа до различни резултати; додека во популацијата на COAPT, каде што пациентите беа добро избрани, срцевата комора не беше премногу зголемена и лекувањето на срцевата слабост беше веќе оптимизирано, транскатетерското лекување даде очигледна корист, во студијата MITRA-FR, каде што изборот на пациенти беше различен, таа корист не беше покажана. Тоа ни покажа дека изборот на пациентот е многу поопределувачки од самиот метод на лекување.

Опции за лекување

Оптимално лекување на срцевата слабост во основата: Кај секој наш пациент првиот чекор е лековите за срцева слабост да се користат во највисока толерирана доза и кај соодветните пациенти да се вклучат дополнителни терапии како срцева ресинхронизациска терапија (специјален пејсмејкер што ја усогласува пумпната функција на срцето). Реконструкција на митралниот залисток (ануларна пластика): Кога е потребна хирургија, го поддржуваме и го стеснуваме раширениот прстен на залистокот со прстен (ринг) и така овозможуваме ливчињата повторно да се затворат целосно; секогаш ни е приоритет залистокот да го поправиме наместо да го заменуваме. Ангиографски лекувања (MitraClip, TriClip): Кај пациенти со висок хируршки ризик или кои не се подобни за операција, со помош на катетер вметнат од препона ги приближуваме врвовите на ливчињата на митралниот или трикуспидниот залисток едно кон друго со мала штипка и така ја намалуваме регургитацијата; овој метод го претпочитаме особено кај пациенти со оптимизирано лекување на срцевата слабост и со соодветна анатомија. Реконструкција на трикуспидниот залисток (трикуспидна ануларна пластика): Ако при хирургија на залистоците на левата страна прстенот на трикуспидниот залисток е изразено раширен, во истиот акт правиме и трикуспидна ануларна пластика; кај симптоматски пациенти кај кои единствен проблем е изразена трикуспидна регургитација ја проценуваме реконструкцијата или транскатетерското лекување. Замена на залисток: Во редките случаи кога реконструкцијата не е технички изводлива или се предвидува дека нема да биде трајна, залистокот го заменуваме со вештачки залисток.

Периодот по интервенцијата

По хируршката реконструкција нашите пациенти ги следиме кратко време во интензивна нега и обично ги отпуштаме во рок од една недела. Со редовна ехокардиографија продолжуваме одблизу да ја следиме и функцијата на залистокот и текот на срцевата слабост во основата, бидејќи при функционална болест на залистокот успехот не може да се разгледува одвоено од општата состојба на срцето.

Често поставувани прашања

Дали функционалната регургитација и вродената или структурната болест на залистокот се исто? Не. При функционална болест на залистокот, самата структура на залистокот е нормална, а проблемот произлегува од ширењето на срцевата комора што го опкружува залистокот. Ако има нарушување во самиот залисток, тоа го викаме органска/примарна болест на залистокот и пристапот на лекување може да биде различен.

Може ли протекувањето на залистокот да се подобри со лекови? Да, кај некои пациенти, колку повеќе се оптимизира лекувањето на срцевата слабост, толку повеќе се намалува срцевата комора и може да се намали и регургитацијата; затоа задолжително го завршуваме овој чекор пред да преминеме на интервентно лекување.

Може ли транскатетерската реконструкција „раб на раб“ да се примени кај секого? Не. Овој метод го претпочитаме особено кај пациенти со висок хируршки ризик или кои не се подобни за операција, а имаат соодветна анатомија; кај млади пациенти со низок ризик најчесто причина за избор е хируршката реконструкција. Во сите студии како супериорна е најдена хируршката поправка.

Кога трикуспидниот залисток се лекува дополнително? Ако при операција на залистоците на левата страна прстенот на трикуспидниот залисток е изразено широк, претпочитаме да направиме реконструкција во истиот акт, за да спречиме идна трикуспидна регургитација.

Накратко

При функционалните болести на срцевите залистоци, лекувањето бара целовит пристап што се фокусира повеќе на срцевата слабост во основата отколку на самиот залисток. Во оваа палета опции, што се движи од оптимална медикаментозна терапија до хируршка реконструкција и од транскатетерска реконструкција „раб на раб“ до лекување на трикуспидниот залисток, нашата цел е да ги подобриме заедно и залистокот и општата функција на срцето.

Ако имате недостиг на воздух, брзо заморување или веќе позната срцева слабост и постои сомнеж за регургитација на залисток, можете да закажете термин за детална ехокардиографска проценка.

Литература

1. Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, et al. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. Circulation. 2021;143(5):e72-e227.
2. Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, et al. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the Management of Valvular Heart Disease. Eur Heart J. 2022;43(7):561-632.
3. Stone GW, Lindenfeld J, Abraham WT, et al. Transcatheter Mitral-Valve Repair in Patients with Heart Failure (COAPT). N Engl J Med. 2018;379(24):2307-2318.
4. Obadia JF, Messika-Zeitoun D, Leurent G, et al. Percutaneous Repair or Medical Treatment for Secondary Mitral Regurgitation (MITRA-FR). N Engl J Med. 2018;379(24):2297-2306.