علاج أمراض الشريان التاجي بالمجازة المغلقة (التدخل المحدود)

عند ذكر المجازة التاجية ما زال يتبادر إلى الذهن غالباً ذلك الأسلوب الكلاسيكي الذي يُفتح فيه عظم القص من المنتصف تماماً ويترك أثر شقّ كبير. غير أننا نستطيع اليوم إجراء هذه العملية لدى المريض المناسب عبر شقّ صغير يُفتح بين الأضلاع دون المساس بعظم القص إطلاقاً. أما المقارنة العامة بين الدعامة (التدخل التاجي عبر الجلد) وجراحة المجازة المفتوحة مع بضع القص في مرض الشريان التاجي، وكذلك أسباب مرض الشريان التاجي، فموضوع مقالات أخرى. وفي هذا المقال سأتناول مباشرةً تقنيات المجازة بالتدخل المحدود، أي المجازة المغلقة، ولدى من نفضّلها.

ما المجازة المغلقة؟ وما الفرق بينها وبين العملية المفتوحة؟

في المجازة المفتوحة الكلاسيكية نفتح عظم القص بكامله (بضع القص)؛ فنصل إلى القلب بيسر من كل الاتجاهات، لكن هذا يعني رضّاً جراحياً أكبر ومرحلة تعافٍ أطول. أما في المجازة المغلقة فنصل إلى القلب عبر شقّ طوله بضعة سنتيمترات يُفتح بين الأضلاع في الجانب الأيسر من الصدر، تماماً كالوصول إلى محرّك السيارة من فتحة صيانة صغيرة دون رفع غطاء المحرّك كله. وفي هذه المقاربة نحضّر بعناية الشريان الثديي الباطن في السطح الداخلي للصدر (LIMA)، ثم نخيطه مباشرةً إلى الشريان المسدود، دون إيقاف القلب عند اللزوم وبينما هو نابض.

من يحتاج إلى أي تقنية؟ معايير قرارنا

صرنا نستطيع إجراء المجازة المغلقة حتى في الأمراض المعقّدة والمنتشرة التي تصيب أكثر من شريان. ومع ذلك، قد يلزمنا أن نطرح للنقاش الجراحة المفتوحة الكلاسيكية، أو مقاربة هجينة تجمع بين المجازة المغلقة والدعامة، لأسباب مثل زيادة الوزن المفرطة أو التشريح غير المناسب. كما يؤثر مباشرةً في هذا القرار تاريخ جراحة سابقة في الرئة أو الصدر أو القلب، وحال وظائف القلب.

خيارات العلاج

MIDCAB (المجازة المباشرة عبر شقّ صغير): نستطيع عبر شقّ صغير يُفتح بين الأضلاع إجراء المجازة إلى جميع الشرايين باستخدام الشريان الثديي. ونعلم جميعاً أن عمليات المجازة التي تُجرى بالشريان الثديي تطيل العمر المتوقّع وتقلّل الأحداث غير المرغوبة مقارنةً بجميع إجراءات الدعامات. وتقنية MIDCAB هي أكثر تقنيات المجازة المغلقة تطبيقاً لدينا. ونستطيع في هذه التقنية إجراء عملية المجازة دون إيقاف القلب أيضاً عند الحاجة. المجازة بمساعدة الروبوت: نحضّر الشريان الثديي عبر فتحات أصغر بكثير بواسطة الأذرع الروبوتية، ونتمّ المفاغرة (خياطة الشريان) عبر شقّ صغير؛ وبفضل دقّة الحركة وتكبير الصورة نحصل على مجال عمل بالغ الدقة. المجازة بالمنظار بالكامل (TECAB): في المراكز المناسبة وذات الخبرة، ننجز العملية كلها بالأذرع الروبوتية عبر فتحات ميليمترية، والقلب نابض أو موقوف مدة قصيرة؛ وهذه أرقى نقطة بلغتها التقنيات المغلقة. إعادة التروية الهجينة: في مرض تعدّد الشرايين، نعالج أهمّ شرايين القلب (LAD) بمجازة مغلقة تُجرى بالشريان الثديي، ونعالج بقية الشرايين بالدعامة في الجلسة نفسها أو في جلسة منفصلة؛ فنقدّم للمريض مزايا الطريقتين مجتمعةً.

مزايا المجازة المغلقة: ماذا تقول الأدبيات الطبية؟

تُظهر المراجعات الكبرى والتحليلات البعدية التي درست المجازة المغلقة والروبوتية أن هذه التقنيات يمكن تطبيقها بأمان مع نسب وفيات ومضاعفات منخفضة حول العملية، وأن نسبة التحوّل إلى الجراحة المفتوحة تبقى دون %3، وأن نسب بقاء الطعوم مفتوحة تبقى مرتفعة جداً في متابعات تتجاوز 5 سنوات في المتوسط. وفي الدراسات التي قارنت المجازة المغلقة بالدعامة في مرض الشريان LAD خصوصاً، أُفيد بأن الحاجة إلى تدخل جديد على المدى الطويل أقلّ لدى من خضعوا للمجازة؛ والسبب الأساسي أن الشريان الثديي يبقى مفتوحاً مدة أطول بكثير من الدعامات. وبفضل صغر الشقّ، ينخفض بوضوح كذلك فقد الدم والحاجة إلى نقل الدم وخطر العدوى مقارنةً بالجراحة المفتوحة.

مرحلة ما بعد الإجراء

بعد المجازة المغلقة نراقب مرضانا مدة قصيرة في العناية المركزة؛ ولأن عظم القص لا يُفتح، يكون مستوى الألم أقلّ بوضوح، ونُخرج معظم مرضانا خلال 4 إلى 5 أيام. ولأن الأمر لا يستلزم بضع القص (فتح عظم الصدر)، فلا حاجة إلى انتظار التئام العظم، وهذا يسرّع بوضوح العودة إلى الأنشطة اليومية وإلى العمل مقارنةً بالجراحة المفتوحة الكلاسيكية. ولا يضطر المرضى إلى ارتداء مشدّ شهوراً، ولا يُلزَمون بالنوم على الظهر، ويستطيعون استعمال أذرعهم كما يشاؤون، والسعال والعطاس بارتياح دون خوف من تحريك العظم. وبعد الخروج من المستشفى، نواصل عبر المتابعات المنتظمة مراقبة بقاء الطعوم مفتوحة ومراقبة وظيفة القلب العامة.

الأسئلة الشائعة

هل يمكن تطبيق المجازة المغلقة على كل مريض؟ لا. فأنسب الحالات هم المرضى الذين يقتصر مرضهم على الشريان الأمامي النازل (LAD) أو الذين يغلب عليهم هذا الشريان. أما من خضعوا سابقاً لجراحة في القلب أو الرئة، ومن التصقت رئتاهم بجدار الصدر، ومن لديهم اختلاف تشريحي، فقد لا يكونون مناسبين للمجازة المغلقة.

ما الذي يميّز المجازة المغلقة عن الدعامة؟ الدعامة جهاز يُوضع داخل الشريان؛ أما في المجازة فيُفتح طريق جديد إلى ما بعد المنطقة المسدودة باستخدام شريان من الجسم نفسه. وعند استخدام الشريان الثديي (LIMA) خصوصاً، تكون نسبة بقاء هذا الطريق الجديد مفتوحاً على المدى الطويل مرتفعة جداً.

هل العملية دون إيقاف القلب آمنة؟ نعم. فتقنية المجازة على القلب النابض (off-pump) طريقة تُطبَّق بأمان في الأيدي الخبيرة، وتلغي تماماً مدة البقاء موصولاً بجهاز القلب والرئة. ولهذه الطريقة مزايا لدى بعض المرضى.

ما الفرق بين المجازة الروبوتية والمجازة المغلقة الكلاسيكية؟ في التقنية الروبوتية تتحرّك الأذرع عبر فتحات أصغر بكثير، وتمنح الجرّاح صورة مكبّرة وثلاثية الأبعاد؛ وهذا يوفّر دقّة إضافية في تحضير الشريان الثديي خصوصاً.

الخلاصة

المجازة المغلقة أو بالتدخل المحدود في مرض الشريان التاجي تقنية تقدّم لدى المريض المناسب حلاً دائماً بأوثق طعوم القلب دون فتح عظم القص. وفي هذه الطائفة من الخيارات، الممتدة من MIDCAB إلى المجازة بمساعدة الروبوت، ومن التقنيات المنظارية الكاملة إلى إعادة التروية الهجينة، يبقى هدفنا واحداً دائماً: بلوغ أدوم نتيجة بأقلّ رضّ جراحي.

يمكنك حجز موعد لإجراء فحص مفصّل لتقييم الخيار المناسب لك في مرض الشريان التاجي لديك.

المراجع

1. Bonatti J, Wallner S, Crailsheim I, Grabenwöger M, Winkler B. Minimally Invasive and Robotic Coronary Artery Bypass Grafting: A 25-Year Review. J Thorac Dis. 2021;13(3):1922-1944.
2. Hwang B, Ren J, Wang K, Williams ML, Yan TD. Systematic Review and Meta-Analysis of Two Decades of Reported Outcomes for Robotic Coronary Artery Bypass Grafting. Ann Cardiothorac Surg. 2024;13(4):311-325.
3. Gianoli M, de Jong AR, Jacob KA, et al. Minimally Invasive Surgery or Stenting for Left Anterior Descending Artery Disease – Meta-analysis. Int J Cardiol Heart Vasc. 2022;40:101046.
4. Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A, et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on Myocardial Revascularization. Eur Heart J. 2019;40(2):87-165.