Лекување на коронарната артериска болест со минимално инвазивен (затворен) бајпас

Кога се спомене коронарен бајпас, најчесто сè уште на ум доаѓа класичната операција при која градната коска се отвора точно по средината и останува голем белег од резот. Сепак, кај соодветен пациент денес оваа операција можеме да ја изведеме и без воопшто да ја допреме градната коска, преку мал рез направен меѓу ребрата. Општата споредба меѓу стентот (перкутана коронарна интервенција) и отворената бајпас хирургија со стернотомија при коронарна артериска болест, како и причините за коронарната артериска болест, се тема на други текстови. Во овој текст, пак, ќе се задржам директно на минимално инвазивните, односно затворените техники на бајпас и на тоа кај кои пациенти ги преферираме.

Што е затворен бајпас и по што се разликува од отворената операција?

При класичниот отворен бајпас ја отвораме целата градна коска (стернотомија); до срцето можеме удобно да стигнеме од секоја страна, но тоа значи и поголема хируршка траума и подолг процес на закрепнување. При затворениот бајпас, пак, тоа е исто како до моторот на автомобил да се стигне преку мал сервисен капак наместо да се отвори целата хауба; до срцето стигаме преку рез од неколку сантиметри направен меѓу ребрата на левата страна на градниот кош. Во овој пристап внимателно ја подготвуваме мамарната артерија од внатрешната површина на градниот кош (LIMA) и, ако е потребно без да го запреме срцето, ја зашиваме директно на затнатиот сад додека срцето работи.

Кому која техника? Нашите критериуми за одлука

Затворен бајпас сега можеме да изведуваме и при сложена и раширена болест што зафаќа повеќе од еден крвен сад. Сепак, поради причини како прекумерна тежина или несоодветна анатомија, може да мораме да разгледаме класична отворена хирургија или хибриден пристап што го комбинира затворениот бајпас со стент. Историјата на претходна операција на белите дробови, градниот кош или срцето и состојбата на срцевата функција исто така директно влијаат на таа одлука.

Опции за лекување

MIDCAB (директен бајпас преку мал рез): Преку мал рез направен меѓу ребрата можеме да направиме бајпас на сите садови користејќи ја мамарната артерија. Сите знаеме дека бајпас операциите изведени со мамарната артерија го зголемуваат очекуваното преживување и ги намалуваат несаканите настани во споредба со сите стент-интервенции. MIDCAB е техниката на затворен бајпас што ја применуваме најчесто. Со оваа техника, кога е потребно, можеме да ја изведеме бајпас операцијата и без да го запреме срцето. Роботски асистиран бајпас: Со помош на роботски раце ја подготвуваме мамарната артерија преку многу помали отвори и анастомозата (шевот на крвниот сад) ја завршуваме преку мал рез; благодарение на прецизноста на движењето и на зголемувањето на сликата, добиваме многу фино работно поле. Целосно ендоскопски бајпас (TECAB): Во соодветни и искусни центри целата интервенција ја завршуваме со роботски раце преку милиметарски отвори, додека срцето работи или со негово кратко запирање; тоа е највисоката точка на затворените техники. Хибридна реваскуларизација: При болест што зафаќа повеќе од еден крвен сад, на најважниот сад на срцето (LAD) правиме затворен бајпас со мамарната артерија, а другите садови ги лекуваме со стент во истата или во посебна сеанса, и така на пациентот му ги нудиме предностите на двата метода заедно.

Предностите на затворениот бајпас — што вели литературата?

Големите прегледни студии и мета-анализи што го проучуваат затворениот и роботскиот бајпас покажуваат дека овие техники можат безбедно да се применат со ниски стапки на периоперативна смртност и компликации, дека стапката на преминување во отворена операција (конверзија) останува под 3% и дека стапките на проодност на графтовите остануваат доста високи при следење што во просек надминува 5 години. Особено во студиите што го споредуваат затворениот бајпас со стентот при болест на садот LAD, забележано е дека потребата од повторна интервенција на долг рок е помала кај оние што имале бајпас; главната причина за тоа е што мамарната артерија останува проодна многу подолго од стентовите. Благодарение на тоа што резот е мал, губењето крв, потребата од трансфузија и ризикот од инфекција исто така се значително помали во споредба со отворената хирургија.

Периодот по интервенцијата

По затворен бајпас нашите пациенти ги следиме кратко време во интензивна нега; бидејќи градната коска не се отвора, нивото на болка е значително помало и повеќето наши пациенти ги отпуштаме во рок од 4-5 дена. Бидејќи не бара стернотомија (отворање на градната коска), не е потребно да се чека заздравување на коската, а тоа значително го забрзува враќањето на секојдневните активности и на работа во споредба со класичната отворена хирургија. Пациентите не мораат со месеци да носат корсет, не се обврзани да лежат на грб, можат да ги користат рацете како што сакаат и можат удобно да кашлаат и да киваат без страв од поместување на коската. По отпуштањето продолжуваме да ја следиме и проодноста на графтовите и општата функција на срцето преку редовни контроли.

Често поставувани прашања

Дали затворениот бајпас може да се примени кај секој пациент? Не. Најсоодветни кандидати се пациентите чија болест е ограничена на предната десцендентна артерија (LAD) или кај кои тој сад е доминантен. Оние што претходно имале операција на срцето или на белите дробови, оние чии бели дробови се залепени за градниот ѕид и лицата со анатомски отстапувања може да не бидат соодветни за затворен бајпас.

Што го прави затворениот бајпас различен од стентот? Стентот е уред што се поставува во крвниот сад; при бајпас, пак, со сопствениот крвен сад на пациентот се отвора нов пат над затнатото место. Особено кога се употребува мамарната артерија (LIMA), стапката на долгорочна проодност на тој нов пат е многу висока.

Дали операцијата без запирање на срцето е безбедна? Да. Бајпасот на работно срце (off-pump) е метод што во искусни раце се применува безбедно и целосно го отстранува времето поминато поврзан на машината срце-бели дробови. Кај некои пациенти овој метод има свои предности.

Која е разликата меѓу роботскиот бајпас и класичниот затворен бајпас? Во роботската техника рацете се движат преку многу помали отвори и на хирургот му даваат зголемена, тродимензионална слика; тоа дава дополнителна прецизност особено при подготовката на мамарната артерија.

Заклучок

При коронарната артериска болест затворениот/минимално инвазивниот бајпас е техника што кај соодветен пациент нуди трајно решение со најсигурниот графт за срцето, без отворање на градната коска. Во целата таа палета опции, што се шири од MIDCAB до роботски асистиран бајпас и од целосно ендоскопските техники до хибридната реваскуларизација, нашата цел е секогаш иста: со најмала хируршка траума да го постигнеме најтрајниот резултат.

За да процениме која опција е соодветна за вас за вашата коронарна артериска болест, можете да закажете термин за детален преглед.

Литература

1. Bonatti J, Wallner S, Crailsheim I, Grabenwöger M, Winkler B. Minimally Invasive and Robotic Coronary Artery Bypass Grafting: A 25-Year Review. J Thorac Dis. 2021;13(3):1922-1944.
2. Hwang B, Ren J, Wang K, Williams ML, Yan TD. Systematic Review and Meta-Analysis of Two Decades of Reported Outcomes for Robotic Coronary Artery Bypass Grafting. Ann Cardiothorac Surg. 2024;13(4):311-325.
3. Gianoli M, de Jong AR, Jacob KA, et al. Minimally Invasive Surgery or Stenting for Left Anterior Descending Artery Disease – Meta-analysis. Int J Cardiol Heart Vasc. 2022;40:101046.
4. Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A, et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on Myocardial Revascularization. Eur Heart J. 2019;40(2):87-165.