Traitement des maladies coronariennes par pontage mini-invasif (fermé)

Quand on parle de pontage coronarien, on pense encore le plus souvent à l’opération classique où le sternum est ouvert en son milieu et qui laisse une grande cicatrice. Pourtant, chez le patient qui s’y prête, nous réalisons aujourd’hui cette intervention par une petite incision pratiquée entre les côtes, sans toucher au sternum. La comparaison générale entre le stent (angioplastie coronaire percutanée) et la chirurgie de pontage ouverte avec sternotomie dans la maladie coronaire, ainsi que les causes de la maladie coronaire, font l’objet d’autres articles. Ici, j’aborde directement les techniques de pontage mini-invasif, autrement dit fermé, et les patients chez lesquels nous les privilégions.

Qu’est-ce que le pontage fermé et en quoi diffère-t-il de l’opération ouverte ?

Dans le pontage ouvert classique, nous ouvrons tout le sternum (sternotomie) ; nous pouvons atteindre le cœur aisément dans toutes les directions, mais cela signifie à la fois un traumatisme chirurgical plus important et une convalescence plus longue. Dans le pontage fermé, c’est comme accéder au moteur d’une voiture par une petite trappe d’entretien plutôt qu’en soulevant tout le capot : nous atteignons le cœur par une incision de quelques centimètres pratiquée entre les côtes, sur le côté gauche du thorax. Dans cet abord, nous préparons soigneusement l’artère mammaire de la face interne du thorax (LIMA) et, si besoin sans arrêter le cœur, nous la suturons directement sur l’artère obstruée, le cœur battant.

Quelle technique pour qui ? Nos critères de décision

Nous pouvons désormais réaliser le pontage fermé même dans les maladies complexes et diffuses touchant plusieurs artères. Il peut néanmoins être nécessaire d’envisager la chirurgie ouverte classique, ou une approche hybride associant pontage fermé et stent, pour des raisons telles qu’un surpoids important ou une anatomie défavorable. Les antécédents de chirurgie pulmonaire, thoracique ou cardiaque et l’état de la fonction cardiaque influencent aussi directement cette décision.

Options thérapeutiques

MIDCAB (pontage direct par mini-incision) : Par une petite incision pratiquée entre les côtes, nous pouvons ponter toutes les artères en utilisant l’artère mammaire. Nous savons tous que les pontages réalisés avec l’artère mammaire augmentent l’espérance de vie et réduisent les événements indésirables par rapport à l’ensemble des procédures de stent. Le MIDCAB est la technique de pontage fermé que nous appliquons le plus souvent. Avec cette technique, nous pouvons aussi, si nécessaire, réaliser le pontage sans arrêter le cœur. Pontage assisté par robot : Par l’intermédiaire de bras robotisés, nous préparons l’artère mammaire par des orifices bien plus petits et nous achevons l’anastomose (la suture des vaisseaux) par une petite incision ; la finesse des mouvements et l’agrandissement de l’image nous offrent un champ de travail extrêmement précis. Pontage totalement endoscopique (TECAB) : Dans des centres adaptés et expérimentés, nous réalisons l’ensemble du geste avec des bras robotisés, par des orifices millimétriques, le cœur battant ou brièvement arrêté ; c’est le stade le plus avancé des techniques fermées. Revascularisation hybride : En cas d’atteinte de plusieurs artères, nous traitons l’artère la plus importante du cœur (l’interventriculaire antérieure, LAD) par un pontage fermé utilisant l’artère mammaire, et les autres artères par stent au cours de la même séance ou d’une séance distincte, offrant ainsi au patient les avantages des deux méthodes.

Les avantages du pontage fermé : que dit la littérature ?

Les grandes revues et méta-analyses consacrées au pontage fermé et robotique montrent que ces techniques peuvent être appliquées en toute sécurité, avec de faibles taux de mortalité et de complications périopératoires, que le taux de conversion en chirurgie ouverte reste inférieur à 3 % et que la perméabilité des greffons demeure très élevée sur des suivis dépassant en moyenne 5 ans. Dans les études comparant le pontage fermé au stent, en particulier dans l’atteinte de l’artère interventriculaire antérieure (LAD), il est rapporté que le besoin de réintervention à long terme est plus faible chez les patients pontés ; la raison principale en est que l’artère mammaire reste perméable bien plus longtemps que les stents. Grâce à la petite taille de l’incision, la perte sanguine, le besoin de transfusion et le risque d’infection diminuent aussi nettement par rapport à la chirurgie ouverte.

Les suites de l’intervention

Après un pontage fermé, nous surveillons nos patients un court moment en réanimation ; comme le sternum n’est pas ouvert, le niveau de douleur est nettement plus faible et nous laissons sortir la plupart de nos patients en 4 à 5 jours. Comme aucune sternotomie (ouverture du sternum) n’est nécessaire, il n’y a pas à attendre la consolidation osseuse, ce qui accélère nettement le retour aux activités quotidiennes et au travail par rapport à la chirurgie ouverte classique. Les patients ne sont pas obligés de porter un corset pendant des mois, ne sont pas contraints de dormir sur le dos, peuvent se servir de leurs bras comme ils le souhaitent et tousser ou éternuer sans crainte de faire bouger l’os. Après la sortie, nous continuons à surveiller par des contrôles réguliers la perméabilité des greffons ainsi que la fonction globale du cœur.

Questions fréquentes

Le pontage fermé peut-il être proposé à tous les patients ? Non. Les meilleurs candidats sont les patients dont l’atteinte est limitée à l’artère interventriculaire antérieure (LAD) ou chez qui cette artère est dominante. Les personnes déjà opérées du cœur ou des poumons, celles dont les poumons adhèrent à la paroi thoracique et celles qui présentent une anatomie particulière peuvent ne pas être éligibles au pontage fermé.

Qu’est-ce qui distingue le pontage fermé du stent ? Le stent est un dispositif placé à l’intérieur de l’artère ; dans le pontage, en revanche, une nouvelle voie est créée au-delà de la zone obstruée avec l’un de nos propres vaisseaux. Lorsque l’artère mammaire (LIMA) est utilisée en particulier, le taux de perméabilité de cette nouvelle voie à long terme est très élevé.

Opérer sans arrêter le cœur est-il sûr ? Oui. La technique du pontage à cœur battant (off-pump) est une méthode appliquée en toute sécurité par des mains expérimentées, qui supprime totalement la durée de recours à la machine cœur-poumon. Chez certains patients, cette méthode présente des avantages.

Quelle est la différence entre le pontage robotique et le pontage fermé classique ? Dans la technique robotique, les bras se déplacent par des orifices bien plus petits et offrent au chirurgien une image agrandie et tridimensionnelle ; cela apporte une précision supplémentaire, en particulier lors de la préparation de l’artère mammaire.

Conclusion

Dans la maladie coronaire, le pontage fermé, ou mini-invasif, est une technique qui offre une solution durable chez le bon patient, avec le greffon le plus fiable du cœur et sans ouvrir le sternum. Dans cet éventail d’options, du MIDCAB au pontage assisté par robot, des techniques totalement endoscopiques à la revascularisation hybride, notre objectif reste toujours le même : obtenir le résultat le plus durable avec le traumatisme chirurgical le plus faible.

Vous pouvez prendre rendez-vous pour un examen détaillé afin d’évaluer quelle option convient à votre maladie coronaire.

Références

1. Bonatti J, Wallner S, Crailsheim I, Grabenwöger M, Winkler B. Minimally Invasive and Robotic Coronary Artery Bypass Grafting: A 25-Year Review. J Thorac Dis. 2021;13(3):1922-1944.
2. Hwang B, Ren J, Wang K, Williams ML, Yan TD. Systematic Review and Meta-Analysis of Two Decades of Reported Outcomes for Robotic Coronary Artery Bypass Grafting. Ann Cardiothorac Surg. 2024;13(4):311-325.
3. Gianoli M, de Jong AR, Jacob KA, et al. Minimally Invasive Surgery or Stenting for Left Anterior Descending Artery Disease – Meta-analysis. Int J Cardiol Heart Vasc. 2022;40:101046.
4. Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A, et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on Myocardial Revascularization. Eur Heart J. 2019;40(2):87-165.