Малоинвазивное (закрытое) шунтирование при болезни коронарных артерий

При словах «коронарное шунтирование» до сих пор чаще всего представляют классическую операцию с полным продольным рассечением грудины, оставляющую большой рубец. Между тем у подходящего пациента сегодня мы можем выполнить эту операцию через небольшой разрез между рёбрами, вообще не затрагивая грудину. Общее сравнение стента (чрескожного коронарного вмешательства) с открытым шунтированием через стернотомию, а также причины болезни коронарных артерий — темы других статей. Здесь же я расскажу непосредственно о малоинвазивных, то есть закрытых, методиках шунтирования и о том, кому мы их предпочитаем.

Что такое закрытое шунтирование и чем оно отличается от открытой операции?

При классическом открытом шунтировании мы рассекаем грудину целиком (стернотомия); это даёт свободный доступ к сердцу со всех сторон, но означает и большую хирургическую травму, и более длительное восстановление. При закрытом шунтировании мы подходим к сердцу через разрез длиной несколько сантиметров между рёбрами на левой стороне груди — примерно как добраться до двигателя автомобиля через небольшой сервисный лючок, не поднимая капот целиком. При таком доступе мы аккуратно выделяем внутреннюю грудную артерию (LIMA) и, если нужно, пришиваем её прямо к поражённому сосуду, не останавливая сердце, на работающем сердце.

Кому какая методика? Наши критерии выбора

Закрытое шунтирование мы сегодня выполняем и при сложном, распространённом поражении нескольких сосудов. Тем не менее из-за выраженного избыточного веса, неподходящей анатомии и других причин иногда приходится рассматривать классическую открытую операцию либо гибридный подход, сочетающий закрытое шунтирование со стентированием. На это решение напрямую влияют также перенесённые ранее операции на лёгких, грудной клетке или сердце и состояние функции сердца.

Варианты лечения

MIDCAB (прямое шунтирование через малый разрез): Через небольшой разрез между рёбрами мы можем, используя грудную артерию, выполнить шунтирование всех сосудов. Все мы знаем, что шунтирование с использованием внутренней грудной артерии по сравнению со стентированием увеличивает ожидаемую продолжительность жизни и уменьшает число нежелательных событий. MIDCAB — наиболее часто применяемая нами методика закрытого шунтирования. При необходимости в этой технике мы можем выполнить шунтирование и без остановки сердца. Шунтирование с робот-ассистенцией: С помощью роботических манипуляторов мы выделяем грудную артерию через гораздо меньшие проколы, а анастомоз (сосудистый шов) завершаем через небольшой разрез; точность движений и увеличение изображения дают нам исключительно деликатное операционное поле. Полностью эндоскопическое шунтирование (TECAB): В подходящих центрах с достаточным опытом всю операцию выполняют роботическими манипуляторами через миллиметровые проколы, на работающем сердце или с кратковременной его остановкой; это высшая точка развития закрытых методик. Гибридная реваскуляризация: При поражении нескольких сосудов мы выполняем закрытое шунтирование самой важной артерии сердца (LAD) с использованием грудной артерии, а остальные сосуды лечим стентами в ту же или в отдельную сессию, объединяя для пациента преимущества обоих методов.

Преимущества закрытого шунтирования: что говорит литература?

Крупные обзоры и метаанализы, посвящённые закрытому и роботическому шунтированию, показывают, что эти методики безопасно выполняются с низкой периоперационной летальностью и низкой частотой осложнений, что доля перехода на открытую операцию (конверсии) остаётся ниже 3%, а при наблюдении в среднем более 5 лет проходимость шунтов сохраняется на весьма высоком уровне. В исследованиях, сравнивающих закрытое шунтирование со стентированием при поражении артерии LAD, отмечено, что в отдалённом периоде потребность в повторном вмешательстве ниже у оперированных; основная причина — внутренняя грудная артерия остаётся проходимой намного дольше, чем стенты. Благодаря малому разрезу заметно снижаются также кровопотеря, потребность в переливании крови и риск инфекции по сравнению с открытой операцией.

Период после вмешательства

После закрытого шунтирования мы недолго наблюдаем пациента в отделении реанимации; поскольку грудина не рассекалась, уровень боли заметно ниже, и большинство пациентов мы выписываем в течение 4-5 дней. Так как стернотомия (рассечение грудины) не требуется, не нужно ждать сращения кости, и это заметно ускоряет возвращение к повседневной активности и работе по сравнению с классической открытой операцией. Пациентам не приходится месяцами носить корсет, их не заставляют лежать только на спине, они могут свободно пользоваться руками и спокойно кашлять и чихать без страха сместить кость. После выписки мы продолжаем наблюдение с регулярными осмотрами, отслеживая и проходимость шунтов, и общую работу сердца.

Часто задаваемые вопросы

Можно ли выполнить закрытое шунтирование любому пациенту? Нет. Наиболее подходящие кандидаты — пациенты с поражением, ограниченным передней нисходящей артерией (LAD), или с преобладающим поражением этого сосуда. Те, кто ранее перенёс операцию на сердце или лёгких, у кого лёгкие спаяны с грудной стенкой, а также люди с анатомическими особенностями могут оказаться непригодными для закрытого шунтирования.

Чем закрытое шунтирование отличается от стента? Стент — это устройство, устанавливаемое внутрь сосуда; при шунтировании же за пределами поражённого участка создаётся новый путь из собственного сосуда пациента. Особенно при использовании внутренней грудной артерии (LIMA) вероятность длительного сохранения проходимости этого нового пути очень высока.

Безопасна ли операция без остановки сердца? Да. Шунтирование на работающем сердце (off-pump) — метод, который в опытных руках выполняется безопасно и полностью исключает время подключения к аппарату искусственного кровообращения. У части пациентов этот метод имеет свои преимущества.

В чём разница между роботическим и классическим закрытым шунтированием? В роботической методике манипуляторы работают через гораздо меньшие проколы и дают хирургу увеличенное трёхмерное изображение; это обеспечивает дополнительную точность, особенно при выделении грудной артерии.

Заключение

Закрытое/малоинвазивное шунтирование при болезни коронарных артерий — методика, которая у правильно отобранного пациента даёт долговременное решение самым надёжным шунтом для сердца, без вскрытия грудины. Во всём спектре этих вариантов — от MIDCAB до робот-ассистированного шунтирования, от полностью эндоскопических методик до гибридной реваскуляризации — наша цель всегда одна: получить максимально стойкий результат при минимальной хирургической травме.

Чтобы оценить, какой из вариантов подходит вам при болезни коронарных артерий, вы можете записаться на подробный осмотр.

Источники

1. Bonatti J, Wallner S, Crailsheim I, Grabenwöger M, Winkler B. Minimally Invasive and Robotic Coronary Artery Bypass Grafting: A 25-Year Review. J Thorac Dis. 2021;13(3):1922-1944.
2. Hwang B, Ren J, Wang K, Williams ML, Yan TD. Systematic Review and Meta-Analysis of Two Decades of Reported Outcomes for Robotic Coronary Artery Bypass Grafting. Ann Cardiothorac Surg. 2024;13(4):311-325.
3. Gianoli M, de Jong AR, Jacob KA, et al. Minimally Invasive Surgery or Stenting for Left Anterior Descending Artery Disease – Meta-analysis. Int J Cardiol Heart Vasc. 2022;40:101046.
4. Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A, et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on Myocardial Revascularization. Eur Heart J. 2019;40(2):87-165.