علاج أمراض جذر الشريان الأورطي والشريان الأورطي

الشريان الأورطي هو أكبر شرايين الجسم وأعلاها ضغطاً داخلياً، وهو الذي يخرج من القلب حاملاً الدم إلى الجسم كله. وتماماً كأنبوب المياه الرئيسي في المدينة، فإن أي خلل يحدث فيه قد ينعكس على المنظومة بأكملها. والأمراض التي تصيب جذر الشريان الأورطي (وهو الجزء الأول الأقرب إلى القلب، والذي يضم الصمام الأورطي أيضاً) وباقي أقسام الأورطي من الموضوعات التي نتابعها في عيادتنا بعناية شديدة. أما علاج تضيّقات الأورطي وانسداداته، والعلاجات القسطرية المعقّدة (EVAR-TEVAR-PMEG)، وأسباب أمراض الأورطي وطرق تشخيصها، فسأتناولها في مقالات منفصلة؛ وفي هذا المقال أركّز مباشرةً على خيارات العلاج التي نطبّقها في أمراض جذر الأورطي، وتمدد الشريان الأورطي (أم الدم)، وتسلّخ الأورطي (تمزّقه).

من يحتاج إلى أي علاج؟ القُطر وسرعة التوسّع هما ما يحدّد قرارنا

عند اكتشاف تمدد (توسّع) في جذر الأورطي أو في الأورطي الصاعد، يتحدّد موعد اللجوء إلى الجراحة إلى حدٍّ بعيد بقُطر الشريان وسرعة توسّعه. ففي عموم الناس، تبلغ عتبة الجراحة في تمددات جذر الأورطي والأورطي الصاعد غير العائلية 5,5 سم، ويمكننا في المراكز ذات الخبرة خفض هذه العتبة إلى 5,0 سم لدى بعض المرضى. أما في أمراض النسيج الضام الوراثية مثل متلازمة مارفان، أو لدى المرضى المخطّط لإجراء جراحة صمام لهم في الجلسة نفسها، فتنخفض العتبة أكثر لتصل في بعض الحالات إلى 4,5 سم. وإلى جانب القُطر، لا تقلّ سرعة التوسّع السنوية أهمية: ففي التمددات غير العائلية، يكفي توسّع مقداره 0,5 سم في السنة، أو 0,3 سم سنوياً في عامين متتاليين، كما يكفي توسّع مقداره 0,3 سم في السنة لدى مرضى أمراض الأورطي الوراثية أو أصحاب الصمام الأورطي ثنائي الشرفات، لاتخاذ قرار الجراحة وحده. ونعتمد في تحديد هذه العتبات على الدليل الإرشادي الحديث ACC/AHA لأمراض الأورطي لعام 2022.

خيارات العلاج

المتابعة اللصيقة والعلاج الدوائي: في التمددات التي تقلّ عن عتبة الجراحة، نضبط ضغط الدم ضبطاً محكماً، ونستخدم الأدوية التي تبطّئ نبض القلب (حاصرات بيتا)، ونتابع قُطر الشريان على فترات منتظمة (عادةً كل 6 إلى 24 شهراً) بقياسه عبر التصوير المقطعي المحوسب أو تصوير الرنين المغناطيسي الوعائي. جراحة جذر الأورطي مع الحفاظ على الصمام (إجراء ديفيد): إذا كان جذر الأورطي متوسّعاً بينما صمام المريض الأورطي سليم البنية، نستبدل الجذر وحده بطُعم وعائي دون إزالة الصمام؛ وبذلك يتحرّر المريض من عبء تناول دواء الصمام (مضاد التخثر) مدى الحياة. إجراء بنتال (استبدال الجذر والصمام معاً): إذا كان الصمام مصاباً كذلك، نجري الاستبدال بطُعم يضمّ جذر الأورطي والصمام معاً؛ وهي طريقة نطبّقها بأمان منذ عقود وتعطي نتائج متينة للغاية. جراحة الأورطي الصاعد وقوس الأورطي: إذا امتدّ المرض إلى ما بعد الجذر، إلى الأورطي الصاعد أو إلى قوس الأورطي (وهو الجزء المقوّس الذي تتفرّع منه شرايين الرقبة)، نوسّع نطاق العملية لتشمل هذه الأجزاء أيضاً؛ وفي بعض الحالات المعقّدة نفضّل المقاربات الهجينة التي تجمع بين الجراحة المفتوحة والتقنيات القسطرية. مقاربات التدخل المحدود: لدى المرضى المناسبين، نطبّق أيضاً جراحة الأورطي بالتدخل المحدود عبر شقوق صغيرة دون فتح عظم القص بالكامل؛ وسأتناول تفاصيل هذه الطريقة في مقال منفصل.

سباق مع الزمن في التسلّخ الأورطي الحاد

تسلّخ الأورطي (حدوث تمزّق وانفصال مفاجئ بين طبقات جدار الشريان) من أشدّ حالات جراحة الأوعية إلحاحاً. فإذا أصاب التسلّخ الأورطي الصاعد (تسلّخ النمط A)، كانت الحالة طارئاً جراحياً حقيقياً قد يكون مميتاً خلال ساعات، وندخل المريض إلى غرفة العمليات فور تشخيصه؛ وتشير السجلات الدولية الكبيرة إلى أن نسبة الوفيات داخل المستشفى لدى مرضى النمط A الذين خضعوا للجراحة تبلغ نحو %26، بينما ترتفع لدى غير القابلين للجراحة إلى %58 — وهذا الفارق يبيّن بوضوح مدى قدرة الجراحة في وقتها على إنقاذ الحياة. أما إذا اقتصر التسلّخ على الأورطي النازل (تسلّخ النمط B)، فنفضّل عادةً العلاج الدوائي مع ضبط محكم لضغط الدم ما دام غير معقّد؛ وفي حالات النمط B المعقّدة التي تضعف تروية الأعضاء أو تحمل خطر التمزّق أو لا يمكن السيطرة على ألمها، نتّجه إلى العلاج القسطري (TEVAR).

مرحلة ما بعد الإجراء والمتابعة طويلة الأمد

بعد جراحة جذر الأورطي أو الأورطي الصاعد، نراقب مرضانا في العناية المركزة مدة قصيرة، ثم نخرجهم من المستشفى خلال أسبوع في الغالب. ويستمر ضبط ضغط الدم والتصوير المنتظم (بوتيرة أكثر تقارباً في السنة الأولى ثم سنوياً) مدى الحياة؛ لأن الأجزاء الأخرى من الأورطي التي لم تخضع للجراحة قد تتغيّر هي الأخرى مع الوقت. وفي كل مريض نشتبه لديه بمرض أورطي وراثي، ننصح بإجراء مسح تصويري لأقاربه من الدرجة الأولى وبالحصول على استشارة وراثية عند اللزوم؛ فالتشخيص المبكر في هذه العائلات قد يمنع حدوث تسلّخ مستقبلاً.

الأسئلة الشائعة

لديّ توسّع (تمدد) في الأورطي، هل يجب أن أخضع للجراحة فوراً؟ في أغلب الأحيان لا. فإذا كان القُطر دون عتبة الجراحة، تكفي المتابعة اللصيقة بالتصوير المنتظم. والقرار يُخصَّص لكل مريض بحسب قُطر الشريان وسرعة توسّعه والأمراض المرافقة.

ما الفرق بين إجراء ديفيد وإجراء بنتال؟ في إجراء ديفيد يُحافَظ على صمام المريض الأورطي ويُستبدل الجذر وحده. أما في إجراء بنتال، فإذا كان الصمام مصاباً أيضاً، يُستبدل الجذر والصمام معاً بطُعم واحد.

هل يمكن أن يكون ألم الصدر والظهر المفاجئ والشديد تسلّخاً أورطياً؟ نعم، ولا سيّما ألم الصدر المفاجئ ذو الطابع التمزّقي والذي ينتشر إلى الظهر، فهو العَرَض الكلاسيكي لتسلّخ الأورطي؛ والتقييم الطارئ في هذه الحالة منقذ للحياة.

في عائلتي حالات تمدد أو تسلّخ أورطي، فهل أنا معرّض للخطر أيضاً؟ عندما يكون الأمر متعلقاً بأمراض الأورطي الوراثية، يُنصح بفحص الأقارب من الدرجة الأولى كذلك؛ لذلك نرجو منك دائماً ذكر وجود تاريخ عائلي لأمراض الأورطي.

باختصار

قرار العلاج في أمراض جذر الأورطي والشريان الأورطي عملية مخصّصة لكل مريض، تتشكّل بحسب قُطر الشريان وسرعة توسّعه ومرض الصمام المرافق والملف الوراثي للمريض. وفي هذه الطائفة من الخيارات، الممتدة من المتابعة اللصيقة إلى جراحة الجذر مع الحفاظ على الصمام، ومن إجراء بنتال إلى جراحة التسلّخ الطارئة، يبقى هدفنا واحداً دائماً: إنقاذ الحياة بتدخّل صحيح وفي وقته.

إذا كان في عائلتك تاريخ من تمدد الشريان الأورطي أو تسلّخه، أو تبيّن في تصوير روتيني وجود توسّع في الأورطي لديك، يمكنك حجز موعد لإجراء تقييم مفصّل.

المراجع

1. Isselbacher EM, Preventza O, Hamilton Black J 3rd, et al. 2022 ACC/AHA Guideline for the Diagnosis and Management of Aortic Disease. Circulation. 2022;146(24):e334-e482.
2. Hagan PG, Nienaber CA, Isselbacher EM, et al. The International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD): New Insights into an Old Disease. JAMA. 2000;283(7):897-903.
3. Aboyans V, Bauersachs R, Mazzolai L, et al. 2024 ESC Guidelines for the Management of Peripheral Arterial and Aortic Diseases. Eur Heart J. 2024;45(36):3538-3700.
4. David TE, Feindel CM. An Aortic Valve-Sparing Operation for Patients with Aortic Incompetence and Aneurysm of the Ascending Aorta. J Thorac Cardiovasc Surg. 1992;103(4):617-621.