Лечение заболеваний корня аорты и аорты

Аорта — самый крупный сосуд с самым высоким внутренним давлением, который выходит из сердца и разносит кровь по всему телу. Подобно магистральному водоводу города, любая неполадка здесь способна отразиться на всей системе. Заболевания корня аорты (первого, ближайшего к сердцу отдела аорты, включающего аортальный клапан) и других её отделов — темы, которые мы наблюдаем в клинике с особой тщательностью. Лечению стенозов и окклюзий аорты, сложным ангиографическим вмешательствам на аорте (EVAR-TEVAR-PMEG), а также причинам и методам диагностики заболеваний аорты я посвящу отдельные статьи; здесь же речь пойдёт непосредственно о вариантах лечения, которые мы применяем при патологии корня аорты, аневризме (расширении) и диссекции (расслоении) аорты.

Кому какое лечение? Решение определяют диаметр и скорость роста

Когда выявлена аневризма (расширение) корня аорты или восходящей аорты, срок операции мы определяем прежде всего по диаметру сосуда и скорости его роста. В общей популяции при спорадических (несемейных) аневризмах корня и восходящей аорты порог для операции составляет 5,5 cm; в опытных центрах у части пациентов мы можем снизить этот порог до 5,0 cm. При наследственных заболеваниях соединительной ткани, например при синдроме Марфана, а также у пациентов, которым в ту же операционную сессию планируется вмешательство на клапане, порог ещё ниже и в отдельных случаях опускается до 4,5 cm. Наряду с размером не менее важна и годовая скорость роста: при спорадических аневризмах рост на 0,5 cm за год или по 0,3 cm два года подряд, а у пациентов с наследственным заболеванием аорты или двустворчатым аортальным клапаном даже рост на 0,3 cm в год сам по себе становится основанием для операции. Эти пороговые значения мы определяем по действующему руководству ACC/AHA по заболеваниям аорты 2022 года.

Варианты лечения

Тщательное наблюдение и медикаментозное лечение: При аневризмах меньше хирургического порога мы строго контролируем артериальное давление, назначаем препараты, урежающие частоту сердечных сокращений (бета-блокаторы), и через регулярные промежутки (обычно 6-24 месяца) измеряем диаметр сосуда с помощью компьютерной томографии или магнитно-резонансной ангиографии. Клапансохраняющая операция на корне аорты (процедура David): Если корень аорты расширен, но собственный аортальный клапан пациента структурно сохранен, мы заменяем протезом только корень, не удаляя клапан; благодаря этому пациент избавлен от пожизненного приёма препарата для клапана (антикоагулянта). Процедура Bentall (замена корня вместе с клапаном): Если клапан также поражён, мы выполняем замену протезом, включающим и корень аорты, и клапан; это метод, который мы десятилетиями применяем с уверенностью и который даёт очень надёжные результаты. Хирургия восходящей аорты и дуги: Если заболевание распространяется за пределы корня — на восходящую аорту или дугу аорты (изогнутый отдел, от которого отходят сосуды шеи), — мы расширяем объём операции и на эти сегменты; в отдельных сложных случаях мы предпочитаем гибридные подходы, сочетающие открытую хирургию с ангиографическими методиками. Малоинвазивные подходы: У подходящих пациентов мы выполняем и малоинвазивную хирургию аорты через небольшие разрезы, без полного рассечения грудины; детали этого метода я разберу в отдельной статье.

Острая диссекция аорты: борьба со временем

Диссекция аорты (внезапный разрыв с расслоением между слоями стенки аорты) — одно из самых неотложных состояний в сосудистой хирургии. Если расслоение захватывает восходящую аорту (диссекция типа A), это настоящая хирургическая неотложность, способная привести к смерти в течение нескольких часов, и мы берём пациента в операционную сразу после постановки диагноза; по данным крупных международных регистров, внутрибольничная летальность у оперированных пациентов с типом A составляет около 26%, тогда как у неоперированных она может достигать 58% — эта разница наглядно показывает, насколько своевременная операция спасает жизнь. Если расслоение затрагивает только нисходящую аорту (диссекция типа B), при неосложнённом течении мы обычно предпочитаем медикаментозное лечение со строгим контролем давления; при осложнённых случаях типа B — с нарушением кровоснабжения органов, риском разрыва или некупируемой болью — мы прибегаем к ангиографическому лечению (TEVAR).

Период после вмешательства и длительное наблюдение

После операции на корне или восходящей аорте мы недолго наблюдаем пациентов в отделении реанимации, а выписываем, как правило, в течение недели. Контроль артериального давления и регулярная визуализация (чаще в первый год, затем ежегодно) продолжаются всю жизнь, поскольку неоперированные отделы аорты со временем тоже могут изменяться. Каждому пациенту, у которого мы предполагаем наследственное заболевание аорты, мы рекомендуем обследование родственников первой степени родства с помощью визуализации и, при необходимости, генетическую консультацию: в таких семьях ранняя диагностика способна предотвратить будущее расслоение.

Часто задаваемые вопросы

У меня выявлено расширение аорты (аневризма) — нужно ли оперироваться немедленно? Чаще всего нет. Если размер ниже хирургического порога, достаточно тщательного наблюдения с регулярной визуализацией. Решение принимается индивидуально, исходя из диаметра сосуда, скорости роста и сопутствующих заболеваний.

В чём разница между процедурами David и Bentall? При процедуре David сохраняется собственный аортальный клапан пациента, заменяется только корень. При процедуре Bentall, когда поражён и клапан, корень и клапан заменяются вместе, единым протезом.

Может ли внезапная сильная боль в груди и спине быть диссекцией аорты? Да, особенно внезапно начавшаяся, раздирающая боль в груди с иррадиацией в спину — классический признак расслоения аорты; в такой ситуации неотложная оценка спасает жизнь.

В моей семье были аневризма или расслоение аорты — есть ли риск и у меня? При наследственных заболеваниях аорты рекомендуется обследовать и родственников первой степени родства; поэтому мы просим обязательно сообщать о случаях заболеваний аорты в семье.

Кратко

Выбор лечения при заболеваниях корня аорты и аорты — индивидуальный процесс, который зависит от размера сосуда, скорости его роста, сопутствующего порока клапана и генетического профиля риска пациента. Во всём спектре этих вариантов — от тщательного наблюдения и клапансохраняющей операции на корне до процедуры Bentall и экстренной операции при расслоении — наша цель всегда одна: спасти жизнь своевременным и правильным вмешательством.

Если в вашей семье были случаи аневризмы или расслоения аорты либо при плановом обследовании у вас обнаружено расширение аорты, вы можете записаться на приём для подробной оценки.

Источники

1. Isselbacher EM, Preventza O, Hamilton Black J 3rd, et al. 2022 ACC/AHA Guideline for the Diagnosis and Management of Aortic Disease. Circulation. 2022;146(24):e334-e482.
2. Hagan PG, Nienaber CA, Isselbacher EM, et al. The International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD): New Insights into an Old Disease. JAMA. 2000;283(7):897-903.
3. Aboyans V, Bauersachs R, Mazzolai L, et al. 2024 ESC Guidelines for the Management of Peripheral Arterial and Aortic Diseases. Eur Heart J. 2024;45(36):3538-3700.
4. David TE, Feindel CM. An Aortic Valve-Sparing Operation for Patients with Aortic Incompetence and Aneurysm of the Ascending Aorta. J Thorac Cardiovasc Surg. 1992;103(4):617-621.