Traitements de la racine de l’aorte et des maladies aortiques

L’aorte est notre plus gros vaisseau, celui qui part du cœur pour porter le sang vers tout l’organisme et qui supporte la pression interne la plus élevée. Comme la conduite d’eau principale d’une ville, un problème survenant à ce niveau peut retentir sur l’ensemble du système. Les maladies qui touchent la racine aortique (le premier segment de l’aorte, le plus proche du cœur, qui englobe aussi la valve aortique) et les autres portions de l’aorte font partie des sujets que nous suivons avec la plus grande rigueur dans notre clinique. Je traiterai dans des articles distincts le traitement des rétrécissements et des occlusions de l’aorte, les traitements endovasculaires aortiques complexes (EVAR-TEVAR-PMEG) ainsi que les causes et les méthodes diagnostiques des maladies de l’aorte ; dans ce texte, je me concentre directement sur les options thérapeutiques que nous appliquons à la racine de l’aorte, à l’anévrisme (dilatation) et à la dissection (déchirure) aortiques.

Quel traitement pour qui ? Le diamètre et la vitesse de croissance déterminent notre décision

Lorsqu’un anévrisme (dilatation) est constaté au niveau de la racine ou de l’aorte ascendante, le moment de l’indication chirurgicale est largement déterminé par le diamètre du vaisseau et sa vitesse de croissance. Dans la population générale, pour les anévrismes sporadiques (non familiaux) de la racine et de l’aorte ascendante, notre seuil chirurgical est de 5,5 cm ; dans les centres expérimentés, nous pouvons abaisser ce seuil jusqu’à 5,0 cm chez certains patients. En cas de maladie héréditaire du tissu conjonctif comme le syndrome de Marfan, ou chez les patients pour lesquels une chirurgie valvulaire est prévue au cours de la même intervention, ce seuil descend encore et tombe, dans certaines situations, à 4,5 cm. À côté du diamètre, la vitesse de croissance annuelle est au moins aussi importante : une croissance de 0,5 cm par an dans les anévrismes sporadiques, ou de 0,3 cm par an deux années de suite, et chez les patients porteurs d’une maladie aortique héréditaire ou d’une valve aortique bicuspide une croissance de seulement 0,3 cm par an, suffisent à elles seules à poser l’indication opératoire. Pour définir ces valeurs seuils, nous nous référons aux recommandations actuelles 2022 ACC/AHA sur les maladies de l’aorte.

Options thérapeutiques

Surveillance rapprochée et traitement médical : Dans les anévrismes situés sous le seuil chirurgical, nous contrôlons étroitement la tension artérielle, utilisons des médicaments qui ralentissent la fréquence cardiaque (bêtabloquants) et surveillons le diamètre du vaisseau à intervalles réguliers (généralement tous les 6 à 24 mois) par tomodensitométrie ou par angiographie par résonance magnétique. Chirurgie de la racine aortique avec conservation de la valve (procédure de David) : Si la racine aortique est dilatée mais que la valve aortique propre du patient est structurellement saine, nous remplaçons uniquement la racine par un greffon, sans retirer la valve ; le patient est ainsi dispensé de la contrainte d’un anticoagulant à vie. Procédure de Bentall (remplacement conjoint de la racine et de la valve) : Si la valve est elle aussi malade, nous procédons à un remplacement par un greffon comprenant à la fois la racine aortique et la valve ; c’est une méthode que nous appliquons en toute sécurité depuis des décennies et qui donne des résultats très solides. Chirurgie de l’aorte ascendante et de la crosse : Si la maladie s’étend au-delà de la racine, vers l’aorte ascendante ou la crosse aortique (la portion courbe où l’aorte donne les vaisseaux du cou), nous élargissons l’intervention pour englober ces segments ; dans certains cas complexes, nous privilégions des approches hybrides qui associent la chirurgie ouverte aux techniques endovasculaires. Approches mini-invasives : Chez les patients qui s’y prêtent, nous réalisons également une chirurgie aortique mini-invasive par petites incisions, sans ouvrir complètement le sternum ; je détaillerai cette méthode dans un article distinct.

Dissection aortique aiguë : une course contre le temps

La dissection aortique (survenue d’une déchirure-clivage brutale entre les couches de la paroi de l’aorte) est l’un des tableaux les plus urgents de la chirurgie vasculaire. Si la dissection touche l’aorte ascendante (dissection de type A), il s’agit d’une véritable urgence chirurgicale qui peut être mortelle en quelques heures et nous opérons dès que le diagnostic est posé ; selon de grandes données internationales enregistrées, la mortalité hospitalière est d’environ 26 % chez les patients de type A opérés, alors qu’elle peut atteindre 58 % chez les patients qui ne peuvent pas être opérés — cet écart montre clairement à quel point une chirurgie réalisée à temps sauve des vies. Si la dissection ne touche que l’aorte descendante (dissection de type B), nous privilégions généralement, tant qu’elle n’est pas compliquée, un traitement médical avec un contrôle strict de la tension artérielle ; dans les formes de type B compliquées, qui altèrent la perfusion des organes, comportent un risque de rupture ou provoquent des douleurs impossibles à contrôler, nous nous orientons vers un traitement endovasculaire (TEVAR).

Suites de l’intervention et suivi au long cours

Après une chirurgie de la racine ou de l’aorte ascendante, nous surveillons nos patients un court moment en réanimation, puis nous les laissons généralement sortir en une semaine. Le contrôle de la tension artérielle et une imagerie régulière (plus fréquente la première année, puis annuelle) se poursuivent à vie, car les autres segments de l’aorte, non opérés, peuvent eux aussi évoluer avec le temps. Chez chaque patient pour lequel nous suspectons une maladie aortique héréditaire, nous recommandons un dépistage par imagerie chez les apparentés au premier degré et, si nécessaire, un conseil génétique ; dans ces familles, un diagnostic précoce peut en effet éviter une future dissection.

Questions fréquentes

J’ai une dilatation (anévrisme) de l’aorte, dois-je être opéré tout de suite ? Le plus souvent, non. Si le diamètre reste sous le seuil chirurgical, une surveillance rapprochée par imagerie régulière suffit. La décision est personnalisée selon le diamètre du vaisseau, sa vitesse de croissance et les maladies associées.

Quelle est la différence entre les procédures de David et de Bentall ? Dans la procédure de David, la valve aortique propre du patient est conservée et seule la racine est remplacée. Dans la procédure de Bentall, lorsque la valve est également malade, la racine et la valve sont remplacées ensemble par un greffon unique.

Une douleur thoracique et dorsale brutale et intense peut-elle être une dissection aortique ? Oui : une douleur thoracique de début brutal, à type de déchirure et irradiant dans le dos, est le signe classique de la dissection aortique ; dans ce cas, une évaluation en urgence sauve la vie.

Il y a des anévrismes ou des dissections de l’aorte dans ma famille, suis-je moi aussi à risque ? Lorsqu’il s’agit de maladies aortiques héréditaires, le dépistage des apparentés au premier degré est recommandé ; c’est pourquoi nous vous demandons de signaler systématiquement tout antécédent familial de maladie de l’aorte.

En résumé

Dans les maladies de la racine aortique et de l’aorte, la décision thérapeutique est un processus personnalisé qui dépend du diamètre du vaisseau, de sa vitesse de croissance, d’une éventuelle valvulopathie associée et du profil de risque génétique du patient. Dans cet éventail d’options, de la surveillance rapprochée à la chirurgie de la racine avec conservation de la valve, de la procédure de Bentall à la chirurgie de dissection en urgence, notre objectif reste toujours le même : sauver des vies par une intervention juste et réalisée à temps.

Si votre famille compte des antécédents d’anévrisme ou de dissection de l’aorte, ou si une imagerie de routine a mis en évidence une dilatation de votre aorte, vous pouvez prendre rendez-vous pour une évaluation détaillée.

Références

1. Isselbacher EM, Preventza O, Hamilton Black J 3rd, et al. 2022 ACC/AHA Guideline for the Diagnosis and Management of Aortic Disease. Circulation. 2022;146(24):e334-e482.
2. Hagan PG, Nienaber CA, Isselbacher EM, et al. The International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD): New Insights into an Old Disease. JAMA. 2000;283(7):897-903.
3. Aboyans V, Bauersachs R, Mazzolai L, et al. 2024 ESC Guidelines for the Management of Peripheral Arterial and Aortic Diseases. Eur Heart J. 2024;45(36):3538-3700.
4. David TE, Feindel CM. An Aortic Valve-Sparing Operation for Patients with Aortic Incompetence and Aneurysm of the Ascending Aorta. J Thorac Cardiovasc Surg. 1992;103(4):617-621.