À qui peut-on proposer une chirurgie cardiaque par l’aisselle (mini-incision) ?

Quand on parle de chirurgie valvulaire, on pense généralement à la méthode classique où le sternum est ouvert en son milieu. Pourtant, chez les patients qui s’y prêtent, et en particulier en chirurgie des valves mitrale et tricuspide, nous réalisons la même réparation par une petite incision pratiquée sous l’aisselle droite, sans toucher au sternum. Dans cet article, je présente l’abord par l’aisselle et les patients auxquels il convient.

Qu’est-ce que l’abord par l’aisselle droite (mini-thoracotomie) ?

Dans cette technique, par une incision de 4 à 6 centimètres pratiquée entre les côtes sur le côté droit du thorax, nous atteignons directement la partie droite du cœur, c’est-à-dire le point où les valves mitrale et tricuspide se voient le plus aisément. La machine cœur-poumon est branchée au niveau de l’aine ou du cou, et nous arrêtons le cœur pour réaliser la réparation sans jamais toucher au sternum.

Quelles maladies cardiaques peuvent être opérées par l’aisselle ?

Nous utilisons le plus souvent cet abord pour la réparation et le remplacement de la valve mitrale, pour la chirurgie de la valve tricuspide et pour la fermeture de certaines malformations structurelles ou congénitales simples (par exemple une communication interauriculaire). Nous pouvons aussi réaliser par cette petite incision des gestes complémentaires au cours de la même intervention, comme une ablation de fibrillation atriale.

La mini-incision est-elle possible chez les patients en surpoids important ?

Un surpoids important n’empêche pas à lui seul cette méthode ; mais nous évaluons, avec l’imagerie préopératoire, des facteurs tels que l’épaisseur de la paroi thoracique, les antécédents de maladie pulmonaire et l’aptitude des vaisseaux de l’aine et du cou à être branchés à la machine cœur-poumon. Chez les personnes déjà opérées du poumon droit ou du thorax, cet abord peut devenir techniquement plus difficile.

Questions fréquentes

L’abord par l’aisselle est-il possible dans toutes les valvulopathies ? Non ; les meilleures indications sont les maladies des valves mitrale et tricuspide. Pour la valve aortique, on préfère d’autres techniques de mini-incision (comme la mini-sternotomie supérieure).

Cette méthode dure-t-elle plus longtemps que l’opération classique ? Généralement oui : le branchement à la machine cœur-poumon et le temps d’incision peuvent être un peu plus longs ; mais cet écart est compensé par un traumatisme réduit et une récupération accélérée.

Peut-on la proposer à tout le monde ? Non ; l’aptitude anatomique est évaluée par l’imagerie préopératoire et, chez les patients qui ne s’y prêtent pas, la méthode classique est préférée.

Conclusion

L’abord par l’aisselle (mini-thoracotomie) est une technique fondée sur les preuves, qui peut être appliquée en toute sécurité chez le bon patient sans ouvrir le sternum. La décision d’éligibilité est personnalisée selon la pathologie valvulaire et les particularités anatomiques du patient.

Vous pouvez prendre rendez-vous pour un examen détaillé afin d’évaluer si l’abord par l’aisselle vous convient pour votre chirurgie valvulaire.

Références

1. Modi P, Hassan A, Chitwood WR Jr. Minimally Invasive Mitral Valve Surgery: A Systematic Review and Meta-Analysis. Eur J Cardiothorac Surg. 2008;34(5):943-952.
2. Cao C, Gupta S, Chandrakumar D, et al. A Meta-Analysis of Minimally Invasive Versus Conventional Mitral Valve Repair for Patients with Degenerative Mitral Disease. Ann Cardiothorac Surg. 2013;2(6):693-703.