Наш подход к скринингу и наблюдению при опухолях сердца и внутрисердечных образованиях

По мере широкого распространения эхокардиографии (ультразвукового исследования сердца) мы всё чаще сталкиваемся с совершенно неожиданной находкой: образованием внутри сердца, которого там быть не должно. Такая находка способна серьёзно встревожить и пациента, и врача, впервые её увидевшего. Видам внутрисердечных образований, методам визуализации и деталям хирургического лечения я посвящу отдельные статьи; здесь же я сосредоточусь на той части темы, которая больше всего помогает в повседневной практике, — кого и когда обследовать и как затем наблюдать.

Что означает образование внутри сердца?

Сердце работает как непрерывно действующий насос; в норме внутри него находятся только кровь и клапаны. Когда в этом «чистом» пространстве обнаруживается неожиданный фрагмент ткани, нам нужно выяснить, что это такое и насколько это опасно. Такие образования обычно оказываются доброкачественной опухолью, происходящей из собственных клеток сердца, крайне редко — злокачественным образованием, распространившимся в сердце из другого органа, либо просто свернувшейся кровью (тромбом). Отрадно то, что практически все выявляемые в сердце образования доброкачественные.

Почему скрининг и раннее выявление так важны?

Есть три основные причины относиться к внутрисердечному образованию серьёзно. Во-первых, увеличиваясь, оно может препятствовать кровотоку внутри сердца — подобно предмету, попавшему в водопроводную трубу и замедляющему поток. Во-вторых, мелкие фрагменты, отрывающиеся от поверхности образования, могут с током крови попасть в головной мозг, лёгкие или другие органы и вызвать внезапную закупорку (эмболию). У некоторых пациентов первым проявлением становится именно инсульт или внезапное нарушение кровообращения. В-третьих, отдельные образования могут вызывать лихорадку, потерю веса, слабость и создавать впечатление общего заболевания организма, из-за чего диагноз запаздывает. С учётом этих трёх рисков (закупорка, эмболия, общие симптомы) при внутрисердечных образованиях мы предпочитаем не тактику «подождём и посмотрим», а плановую стратегию скрининга и наблюдения.

Кому мы рекомендуем скрининг и тщательное наблюдение?

Скрининг с помощью эхокардиографии или более частое наблюдение мы рекомендуем в следующих случаях:

• Наличие в семье случаев опухолей сердца (особенно миксомы), прежде всего в семьях с известными синдромами генетической предрасположенности, такими как комплекс Карни
• Перенесённый в молодом возрасте инсульт неясного происхождения или эпизод системной эмболии
• Сердечная недостаточность неясного происхождения, сердцебиение или эпизод обморока (синкопе)
• Подозрение на случайно выявленную тень-образование в сердце при обследовании, выполненном по другому поводу (например, при скрининге лёгких или молочных желёз)
• Пациенты, ранее оперированные по поводу внутрисердечного образования (в отношении рецидива)

Как мы ставим диагноз и как наблюдаем?

Первым шагом почти всегда является трансторакальная эхокардиография (стандартное УЗИ сердца через грудную клетку); она быстрая, безболезненная и весьма успешно выявляет большинство внутрисердечных образований. В сомнительных или пограничных случаях мы переходим к чреспищеводной эхокардиографии (TEE); этот метод позволяет рассмотреть сердце значительно ближе, поэтому мы видим даже образования миллиметрового размера. Когда нужно детальнее охарактеризовать ткань образования, подключаются магнитно-резонансная томография сердца (MR) или компьютерная томография (BT); эти исследования дают нам важные подсказки о том, доброкачественное образование или подозрительное.

При известных небольших образованиях низкого риска, когда решение об операции ещё не принято, мы через определённые промежутки времени повторяем эхокардиографию и следим за скоростью роста и изменением формы. Если же образование удалено хирургически, мы рекомендуем в течение многих лет продолжать регулярные контрольные эхокардиографии, каким бы доброкачественным ни оказался результат гистологического исследования, потому что рецидивы возможны даже при некоторых доброкачественных видах образований.

Чаще всего внутрисердечные образования — это

Миксома: Самая частая первичная (исходящая из сердца) опухоль сердца у взрослых, чаще всего располагается в левом предсердии и обычно доброкачественна, однако при выявлении требует серьёзного отношения из-за риска обструкции и эмболии. Папиллярная фиброэластома: Доброкачественное образование, обычно располагающееся на створках клапанов сердца, небольшое, но способное вызвать эмболию. Внутрисердечный тромб (сгусток крови): Хотя это и не истинная опухоль, при визуализации его можно спутать с опухолью; обычно он образуется у пациентов со сниженной функцией сердца или нарушением ритма, и лечение начинается с антикоагулянтов. Метастатические (распространившиеся) образования: Возникают при распространении рака из другого органа в сердце, и тактика ведения планируется совместно с лечением основного онкологического заболевания многопрофильной командой.

Когда требуется консультация кардиохирурга?

Если образование вызывает обструкцию, стало причиной эмболического события или имеет при визуализации признаки злокачественности, мы без промедления направляем пациента на хирургическую оценку. О том, как именно реализуется это решение и какие малоинвазивные или эндоскопические методики применяются, я подробно расскажу в отдельной статье; здесь же важнее всего знать, что у подходящего пациента операция обычно бывает радикальной (полностью излечивающей), выполняется практически всегда малоинвазивными методами и даёт весьма благоприятные результаты.

Часто задаваемые вопросы

У меня нашли образование в сердце — это обязательно рак? Нет. Подавляющее большинство внутрисердечных образований доброкачественные. Однако каждое образование нужно уточнить с помощью визуализации, а при необходимости — гистологического исследования.

Может ли миксома вернуться? Хотя и редко, да; поэтому после операции мы рекомендуем регулярное наблюдение с эхокардиографией на протяжении многих лет.

В моей семье были опухоли сердца — нужно ли обследоваться мне? Если миксома в молодом возрасте встречалась у нескольких членов семьи, следует искать генетическую предрасположенность (например, комплекс Карни), а членам семьи рекомендовать эхокардиографию в рамках скрининга.

Требует ли случайно выявленное небольшое образование немедленной операции? Не всегда. При небольших, неподвижных образованиях, выглядящих как образования низкого риска, мы можем сначала выбрать тщательное наблюдение; решение зависит от характеристик образования и клинической картины пациента.

Коротко о главном

Хотя выявленное в сердце образование в первый момент тревожит и пациента, и врача, чаще всего это состояние, которым при правильной стратегии обследования и наблюдения можно безопасно управлять. Наш подход состоит в том, чтобы правильно классифицировать вид и риск образования, выбрать подходящий метод визуализации и при необходимости удалить его с помощью малоинвазивных и эндоскопических методов кардиохирургии.

Если при плановом обследовании у вас заподозрили образование в сердце или в вашей семье были опухоли сердца, вы можете записаться на приём для подробной эхокардиографической оценки.

Источники

1. Reynen K. Cardiac Myxomas. N Engl J Med. 1995;333(24):1610-1617.
2. Griborio-Guzman AG, Aseyev OI, Shah H, Sadreddini M. Cardiac Myxomas: Clinical Presentation, Diagnosis and Management. Heart. 2022;108(11):827-833.
3. Lam KY, Dickens P, Chan AC. Tumors of the Heart: A 20-Year Experience with a Review of 12,485 Consecutive Autopsies. Arch Pathol Lab Med. 1993;117(10):1027-1031.
4. Maleszewski JJ, Larsen BT, Kip NS, et al. PRKAR1A in the Development of Cardiac Myxoma: A Study of 110 Cases Including Isolated and Syndromic Tumors. Am J Surg Pathol. 2014;38(8):1079-1087.