Liječenje korijena aorte i bolesti aorte

Aorta je naš najveći krvni sud s najvišim unutrašnjim pritiskom, koji izlazi iz srca i nosi krv u cijelo tijelo. Poput glavnog gradskog vodovoda, problem koji se ovdje pojavi može zahvatiti cijeli sistem. Bolesti korijena aorte (najbližeg srcu, početnog dijela aorte koji obuhvata i aortni zalistak) i bolesti ostalih dijelova aorte jesu teme koje u našoj klinici pratimo s velikom pažnjom. Liječenje suženja i začepljenja aorte, složene angiografske tretmane aorte (EVAR-TEVAR-PMEG) te uzroke bolesti aorte i dijagnostičke metode obradit ću u zasebnim tekstovima; u ovom tekstu se fokusiram neposredno na opcije liječenja koje primjenjujemo kod korijena aorte, aneurizme aorte (proširenja) i disekcije aorte (rasprsnuća).

Koja terapija za koga? Prečnik i brzina rasta određuju našu odluku

Kada se utvrdi aneurizma (proširenje) korijena aorte ili ascendentne aorte, o tome kada ćemo se odlučiti za operaciju najvećim dijelom odlučuju prečnik krvnog suda i brzina rasta. U općoj populaciji, kod sporadičnih (neporodičnih) aneurizmi korijena aorte i ascendentne aorte, naš hirurški prag iznosi 5,5 cm; u iskusnim centrima kod nekih bolesnika taj prag možemo spustiti do 5,0 cm. Kod nasljednih bolesti vezivnog tkiva, poput Marfanovog sindroma, ili kod bolesnika kojima je u istoj seansi planirana operacija zaliska, prag je još niži i u nekim situacijama se spušta na 4,5 cm. Pored veličine, jednako je važna i godišnja brzina rasta: kod sporadičnih aneurizmi rast od 0,5 cm godišnje ili rast od po 0,3 cm godišnje dvije godine zaredom, a kod bolesnika sa nasljednom bolešću aorte ili bikuspidalnim aortnim zaliskom i rast od 0,3 cm godišnje, sam po sebi može biti razlog za odluku o operaciji. Prilikom određivanja ovih graničnih vrijednosti oslanjamo se na aktuelni Smjernik o bolestima aorte ACC/AHA iz 2022. godine.

Opcije liječenja

Pažljivo praćenje i medikamentozno liječenje: Kod aneurizmi ispod hirurškog praga strogo kontrolišemo krvni pritisak, koristimo lijekove koji usporavaju rad srca (beta-blokere) i u pravilnim razmacima (obično 6-24 mjeseca) pratimo prečnik krvnog suda kompjuterizovanom tomografijom ili magnetskom rezonantnom angiografijom. Hirurgija korijena aorte koja čuva zalistak (David procedura): Ako je korijen aorte proširen, ali je struktura pacijentovog vlastitog aortnog zaliska očuvana, graftom zamjenjujemo samo korijen, bez uklanjanja zaliska; na taj način bolesnik biva pošteđen doživotnog uzimanja lijeka za razrjeđivanje krvi (antikoagulansa). Bentall procedura (zamjena korijena i zaliska istovremeno): Ako je i zalistak bolestan, vršimo zamjenu graftom koji obuhvata korijen aorte i zalistak zajedno; riječ je o metodi koju već decenijama sigurno primjenjujemo i koja daje vrlo trajne rezultate. Hirurgija ascendentne aorte i luka aorte: Ako se bolest proširila izvan korijena, na ascendentnu aortu ili luk aorte (zakrivljeni dio aorte iz kojeg se odvajaju arterije vrata), proširujemo operaciju tako da obuhvati i te segmente; u nekim složenim slučajevima dajemo prednost hibridnim pristupima koji spajaju otvorenu hirurgiju s angiografskim tehnikama. Minimalno invazivni pristupi: Kod odabranih bolesnika primjenjujemo i minimalno invazivnu hirurgiju aorte, koja se izvodi malim rezovima, bez potpunog otvaranja prsne kosti; detalje ove metode obradit ću u zasebnom tekstu.

Trka s vremenom kod akutne disekcije aorte

Disekcija aorte (naglo raslojavanje i rasprsnuće između slojeva zida aorte) jedno je od najhitnijih stanja u hirurgiji krvnih sudova. Ako disekcija zahvata ascendentnu aortu (disekcija tipa A), riječ je o pravoj hirurškoj urgentnosti koja može biti smrtonosna u roku od nekoliko sati, te bolesnika odmah po postavljanju dijagnoze vodimo na operaciju; prema velikim međunarodnim registrima, stopa smrtnosti u bolnici kod operisanih bolesnika s disekcijom tipa A iznosi oko 26%, dok kod bolesnika koji se ne operiše može dostići i 58% — razlika jasno pokazuje koliko pravovremena operacija spašava živote. Ako disekcija zahvata samo descendentnu aortu (disekcija tipa B), sve dok nema komplikacija obično se odlučujemo za medikamentozno liječenje uz strogu kontrolu krvnog pritiska; kod komplikovanih slučajeva tipa B, u kojima je narušena prokrvljenost organa, postoji rizik od rasprsnuća ili se bol ne može dovesti pod kontrolu, opredjeljujemo se za angiografsko liječenje (TEVAR).

Period nakon zahvata i dugoročno praćenje

Nakon hirurgije korijena aorte ili ascendentne aorte bolesnike kratko pratimo u intenzivnoj njezi, a zatim ih obično otpuštamo iz bolnice u toku jedne sedmice. Kontrola krvnog pritiska i redovno slikovanje nakon operacije (prve godine češće, potom jednom godišnje) traju doživotno, jer i neoperisani dijelovi aorte s vremenom mogu pokazati promjene. Kod svakog bolesnika kod kojeg posumnjamo na nasljednu bolest aorte savjetujemo da se i srodnici prvog stepena podvrgnu skriningu slikovanjem i da, po potrebi, zatraže genetsko savjetovanje; rana dijagnoza u ovim porodicama može spriječiti buduću disekciju.

Često postavljana pitanja

Imam proširenje aorte (aneurizmu), trebam li odmah na operaciju? U većini slučajeva ne. Ako je veličina ispod hirurškog praga, dovoljno je pažljivo praćenje redovnim slikovanjem. Odluka se individualizuje prema prečniku krvnog suda, brzini rasta i pratećim bolestima.

Koja je razlika između David i Bentall procedure? Kod David procedure čuva se pacijentov vlastiti aortni zalistak i zamjenjuje se samo korijen. Kod Bentall procedure, ako je i zalistak bolestan, korijen i zalistak zamjenjuju se zajedno, jednim graftom.

Može li iznenadna i jaka bol u grudima i leđima biti disekcija aorte? Da; naročito bol u grudima koja naglo počinje, ima karakter rasprsnuća i širi se prema leđima, klasičan je znak disekcije aorte; u tom slučaju hitna evaluacija spašava život.

U mojoj porodici ima aneurizme ili disekcije aorte, da li sam i ja u riziku? Kada je riječ o nasljednim bolestima aorte, preporučuje se skrining i srodnika prvog stepena; zato vas molimo da nam obavezno navedete postoji li u porodici historijat bolesti aorte.

Ukratko

Kod bolesti korijena aorte i bolesti aorte odluka o liječenju individualizovan je proces koji se oblikuje prema veličini krvnog suda, brzini rasta, pratećoj bolesti zalizaka i genetskom profilu rizika bolesnika. Na širem spektru opcija — od pažljivog praćenja do hirurgije korijena koja čuva zalistak, od Bentall procedure do hitne operacije disekcije — naš cilj je uvijek isti: spasiti život pravovremenom i pravilnom intervencijom.

Ako u vašoj porodici postoji historijat aneurizme ili disekcije aorte, ili je kod rutinskog slikovanja uočeno proširenje vaše aorte, možete zakazati pregled radi detaljne evaluacije.

Literatura

1. Isselbacher EM, Preventza O, Hamilton Black J 3rd, et al. 2022 ACC/AHA Guideline for the Diagnosis and Management of Aortic Disease. Circulation. 2022;146(24):e334-e482.
2. Hagan PG, Nienaber CA, Isselbacher EM, et al. The International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD): New Insights into an Old Disease. JAMA. 2000;283(7):897-903.
3. Aboyans V, Bauersachs R, Mazzolai L, et al. 2024 ESC Guidelines for the Management of Peripheral Arterial and Aortic Diseases. Eur Heart J. 2024;45(36):3538-3700.
4. David TE, Feindel CM. An Aortic Valve-Sparing Operation for Patients with Aortic Incompetence and Aneurysm of the Ascending Aorta. J Thorac Cardiovasc Surg. 1992;103(4):617-621.