Liječenje bolesti koronarnih arterija minimalno invazivnim (zatvorenim) bajpasom

Kada se pomene koronarni bajpas, većini ljudi i dalje pada na pamet klasična operacija kod koje se prsna kost potpuno otvara po sredini i koja ostavlja ožiljak velikog reza. Međutim, kod odgovarajućeg bolesnika danas ovu operaciju možemo izvesti i malim rezom između rebra, bez ikakvog dodirivanja prsne kosti. Opštu usporedbu između stenta (perkutane koronarne intervencije) i otvorene bajpas hirurgije sa sternotomijom, kao i uzroke bolesti koronarnih arterija, tematika su drugih tekstova. U ovom tekstu ću se baviti neposredno minimalno invazivnim, tj. zatvorenim tehnikama bajpasa i time kod kojih bolesnika im dajemo prednost.

Šta je zatvoreni bajpas i koja je razlika u odnosu na otvorenu operaciju?

Kod klasičnog otvorenog bajpasa u potpunosti otvaramo prsnu kost (sternotomiju); srcu možemo lako prići sa svih strana, ali to znači i veću hiruršku traumu i duži period oporavka. Kod zatvorenog bajpasa srcu pristupamo kroz rez od nekoliko centimetara otvoren između rebra sa lijeve strane grudnog koša — poput prilaza motoru automobila kroz mali servisni poklopac, bez otvaranja cijele karoserije. U ovom pristupu pažljivo pripremamo mliječnu arteriju na unutrašnjoj površini grudnog koša (LIMA) i, po potrebi, bez zaustavljanja srca, dok srce kuca, neposredno je prišijemo na začepljeni krvni sud.

Koja tehnika za koga? Naši kriteriji odluke

Zatvoreni bajpas danas možemo izvesti i kod bolesti koje zahvataju više krvnih sudova, koje su složene i raširene. Ipak, zbog pretjerane tjelesne težine, nepodobne anatomije i sličnih razloga ponekad moramo razmotriti klasičnu otvorenu hirurgiju ili hibridni pristup koji spaja zatvoreni bajpas sa stentom. I historijat ranije preboljele operacije pluća, grudnog koša ili srca i stanje funkcija srca neposredno utiču na ovu odluku.

Opcije liječenja

MIDCAB (direktan bajpas malim rezom): Kroz mali rez otvoren između rebra, koristeći mliječnu arteriju, možemo izvesti bajpas na sve krvne sudove. Svi mi znamo da bajpas operacije izvedene mliječnom arterijom, u poređenju sa svim zahvatima stentom, povećavaju očekivani životni vijek i smanjuju neželjene događaje. MIDCAB je zatvorena tehnika bajpasa koju najčešće primjenjujemo. Ovom tehnikom, po potrebi, bajpas operaciju možemo izvesti i bez zaustavljanja srca. Robotom podržan bajpas: Preko robotskih ruku, kroz mnogo manje otvore, pripremamo mliječnu arteriju i anastomozu (šav krvnog suda) završavamo kroz mali rez; zahvaljujući preciznosti pokreta i uvećanju slike, dobijamo izuzetno precizno radno polje. Potpuno endoskopski bajpas (TECAB): U odgovarajućim i iskusnim centrima čitav zahvat završavamo robotskim rukama, kroz milimetarske otvore, dok srce kuca ili uz kratkotrajno zaustavljanje; ovo je najnaprednija tačka zatvorenih tehnika. Hibridna revaskularizacija: Kod bolesti više krvnih sudova bolesniku istovremeno nudimo prednosti obje metode: najvažniji krvni sud srca (LAD) liječimo zatvorenim bajpasom koji koristi mliječnu arteriju, a ostale krvne sudove stentom, u istoj ili zasebnoj seansi.

Prednosti zatvorenog bajpasa, šta kaže literatura?

Veliki pregledni radovi i meta-analize koje proučavaju zatvoreni i robotski bajpas pokazuju da se ove tehnike mogu sigurno primjenjivati uz nisku perioperativnu stopu smrtnosti i komplikacija, da stopa prelaska na otvorenu hirurgiju (konverzija) ostaje ispod 3% i da prohodnost graftova u praćenjima dužim od 5 godina ostaje veoma visoka. Posebno u bolesti krvnog suda LAD, studije koje porede zatvoreni bajpas sa stentom izvještavaju da je dugoročna potreba za ponovnom intervencijom niža kod bolesnika sa bajpasom; glavni je razlog tome što mliječna arterija ostaje otvorena mnogo duže od stenata. Zahvaljujući malom rezu, gubitak krvi, potreba za transfuzijom i rizik od infekcije također su znatno smanjeni u poređenju s otvorenom hirurgijom.

Period nakon zahvata

Nakon zatvorenog bajpasa bolesnike kratko pratimo u intenzivnoj njezi; pošto se prsna kost nije otvarala, nivo bola je znatno manji i većinu naših bolesnika otpuštamo iz bolnice u roku od 4-5 dana. Pošto ne zahtijeva sternotomiju (otvaranje prsne kosti), nema potrebe čekati zarastanje kosti, što povratak svakodnevnim aktivnostima i na posao čini znatno bržim nego kod klasične otvorene hirurgije. Bolesnici ne moraju mjesecima nositi steznik, nisu prisiljeni ležati na leđima, ruke mogu koristiti kako žele i bez straha od pomjeranja kosti mogu slobodno kašljati i kihati. Nakon otpusta iz bolnice redovnim kontrolama nastavljamo pratiti i prohodnost graftova i opću funkciju srca.

Često postavljana pitanja

Može li se zatvoreni bajpas primijeniti kod svakog bolesnika? Ne. Najprikladniji kandidati jesu bolesnici kod kojih je bolest ograničena na prednju silaznu granu (LAD) ili kod kojih taj krvni sud dominira. Osobe koje su ranije operisane na srcu ili plućima, osobe čija su pluća srasla sa zidom grudnog koša te osobe s anatomskim razlikama mogu ne biti podobni za zatvoreni bajpas.

Šta razlikuje zatvoreni bajpas od stenta? Stent je sprava koja se postavlja unutar krvnog suda; kod bajpasa se, pak, vlastitim krvnim sudom otvara novi put iza začepljenog dijela. Posebno kada se koristi mliječna arterija (LIMA), stopa dugoročne prohodnosti tog novog puta veoma je visoka.

Je li operacija bez zaustavljanja srca sigurna? Da. Tehnika bajpasa na srcu koje kuca (off-pump) metoda je koja se u iskusnim rukama sigurno primjenjuje i koja potpuno otklanja vrijeme provedeno priključenim na mašinu srce-pluća. Kod nekih bolesnika ova metoda ima prednosti.

Koja je razlika između robotskog bajpasa i klasičnog zatvorenog bajpasa? Kod robotske tehnike ruke se kreću kroz mnogo manje otvore i hirurgu pružaju uvećanu, trodimenzionalnu sliku; to naročito pri pripremi mliječne arterije nudi dodatnu preciznost.

Zaključak

Kod bolesti koronarnih arterija zatvoreni/minimalno invazivni bajpas tehnika je koja pravilno odabranom bolesniku, bez otvaranja prsne kosti, nudi trajno rješenje najpouzdanijim graftom srca. Na širem spektru opcija — od MIDCAB-a do robotom podržanog bajpasa, od potpuno endoskopskih tehnika do hibridne revaskularizacije — naš je cilj uvijek isti: postići najtrajniji rezultat s najmanjom hirurškom traumom.

Možete zakazati detaljan pregled kako bismo procijenili koja vam je opcija prikladna za vašu bolest koronarnih arterija.

Literatura

1. Bonatti J, Wallner S, Crailsheim I, Grabenwöger M, Winkler B. Minimally Invasive and Robotic Coronary Artery Bypass Grafting: A 25-Year Review. J Thorac Dis. 2021;13(3):1922-1944.
2. Hwang B, Ren J, Wang K, Williams ML, Yan TD. Systematic Review and Meta-Analysis of Two Decades of Reported Outcomes for Robotic Coronary Artery Bypass Grafting. Ann Cardiothorac Surg. 2024;13(4):311-325.
3. Gianoli M, de Jong AR, Jacob KA, et al. Minimally Invasive Surgery or Stenting for Left Anterior Descending Artery Disease – Meta-analysis. Int J Cardiol Heart Vasc. 2022;40:101046.
4. Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A, et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on Myocardial Revascularization. Eur Heart J. 2019;40(2):87-165.