Posljednja riječ u liječenju proširenih vena bez operacije: EVLA (endovenska laserska ablacija)

Proširene vene jedna su od najčešćih bolesti krvnih sudova u populaciji. Studije provedene radi utvrđivanja raširenosti pokazuju da oko 25-30% odrasle populacije ima nalaze proširenih vena u bilo kojem stadiju, dok 5-15% ima uznapredovale i izražene nalaze proširenih vena.

Veliki dio bolesnika koji nam se javljaju zbog oticanja nogu, osjećaja težine, noćnih grčeva i svrbeža postavlja pitanje: „Moram li na veliku i bolnu operaciju?“ U današnje vrijeme odgovor glasi: Ne.

Zlatni standard modernog liječenja proširenih vena danas više nije klasična otvorena hirurgija, već metode endovenske termalne ablacije , a na čelu ovih metoda EVLA (endovenska laserska ablacija — uvođenje u venu iznutra i zavarivanje laserom) dolazi.

U ovom tekstu objasnit ću šta je EVLA, kako se primjenjuje, kakve su stope uspjeha u naučnim publikacijama i pitanja koja bolesnike najviše zanimaju — jasnim i medicinski ispravnim jezikom.

Zašto nastaju proširene vene i zašto ih treba liječiti?

U venama nogu (venama) postoje zalisci koji se otvaraju samo u jednom smjeru, tako da krv napreduje isključivo prema srcu. Otvaraju se dok srce pokušava usisavati krv prema gore, a zatvaraju kada usisna sila oslabi, te tako gravitacija ne može ponovo odvesti usednu krv prema dolje. Kao što se naša koža nabora i stvrdne, i ti se zalisci ponekad naboraju, zadebljaju i gube sposobnost potpunog zatvaranja. U stanju koje nazivamo „insuficijencijom zaliska“ krv se vraća unazad (venski refluks). Krv se zadržava u nogama, vene se šire i ispod kože nastaju vijugave, otečene proširene vene. Ako se ne liječe, s vremenom se mogu razviti tamnjenje boje kože (stazni dermatitis), ekcem, povratne površinske tromboze vena i u najnaprednijem stadiju rane na nozi koje veoma teško zarastaju, pa čak i ne zarastaju. Zbog toga proširene vene nisu samo estetski problem, već progresivna bolest cirkulacije.

Šta je EVLA i kako djeluje?

EVLA je zahvat pri kojem se, pod kontrolom ultrazvuka (doplera), u unutrašnjost velike ili male vene — izvora curenja — uvodi tanki laserski kateter (žica), te se toplotnom energijom kontrolisano razara i zatvara zid vene. Toplota stvorena u ovim laserskim kateterima, koji rade na posebno odabranim talasnim dužinama, usmjerava se na ciljna, a ne na okolna tkiva, što čini osnovu visoke uspješnosti i niskog bola.

Osnovni koraci zahvata su sljedeći:

1. Doppler ultrazvučno mapiranje: Kaçağın olduğu damar bölümleri, çapı ve reflü süresini (>0,5 sekundi smatra se abnormalnim) utvrđujemo.
2. Pristup veni: Ispod koljena ili na nivou lista, pod kontrolom ultrazvuka, ubodemo iglu u bolesnu venu i kroz pristup dobijen tom iglom uvlačimo lasersku žicu u unutrašnjost vene, sve do mjesta gdje je problem počeo.
3. Lokalna anestezija: Okolo vene, pod kontrolom ultrazvuka, ubrizgavamo hladnu i sterilnu vodu s razrijeđenim lokalnim anestetikom. Cilj je spriječiti oštećenje okolnih tkiva, povećati uspješnost zavarivanja vene i poboljšati udobnost bolesnika.
4. Ablacija: Aktiviramo lasersku žicu dovedenu do cilja i polako je, kontrolisano, povlačimo do mjesta gdje se bolest završava. Problematična vena se kontrolisano stisne i zatvori (fibrozna okluzija).
5. Kompresija: Nakon zahvata preporučujemo nošenje kompresionog zavoja ili čarape na nozi kraće vrijeme.

Zahvat obično 45-90 minuta traje i, ako ste opušteni u okruženju operacijske sale, ne zahtijeva opću anesteziju. Bilo koji oblik anestezije primijenili, ne zahtijeva boravak u bolnici.

Zašto je ova metoda toliko istaknuta u odnosu na operaciju?

Velike kvalitetne studije koje porede EVLA-u s klasičnom hirurgijom proširenih vena (npr. Rasmussen i sar., British Journal of Surgery, 2011) i naknadne metaanalize (analize velikih skupova podataka) (van den Bos i sar., Journal of Vascular Surgery, 2009) pokazale su da endovenske metode termalne ablacije imaju sličitu dugoročnu stopu uspjeha kao hirurgija, ali da nude sljedeće prednosti:

• Bez reza i šavova: Postoji samo jedna tačka uboda igle; ne ostavlja estetski ožiljak.
• Dovoljna je lokalna anestezija: Nestaju rizici opće anestezije (mučnina, vezivanje za respirator, opterećenje srca anestezijom i slično); može se bezbjedno primijeniti čak i kod bolesnika u poznijim godinama ili s pratećim bolestima.
• Manje bola: U studijama su skorovi procjene bola (VAS) u prvoj sedmici nakon zahvata bili značajno niži nego u grupi operisanih bolesnika.
• Otpust iz bolnice isti dan: Bolesnik može pješke kući 30-60 minuta nakon zahvata.
• Brz povratak na posao i u svakodnevni život: Kod kancelarijskih radnika prosječno 1-2 dana, a kod zanimanja koja zahtijevaju stajanje povratak u svakodnevni život moguć je u roku od 3-5 dana.
• Niska stopa komplikacija (neočekivanih nepovoljnih događaja): Nuspojave poput površinske tromboze vena i privremenog gubitka osjećaja rjeđe su nego kod hirurgije; rizik duboke venske tromboze (tromboze velike duboke vene) ispod je 1% i rutinskom ultrazvučnom kontrolom nakon zahvata može se rano otkriti.

Stope uspjeha u naučnoj literaturi

Djelotvornost EVLA-e procjenjuje se prema stopi zatvaranja bolesne vene (okluzija). Studije s dugoročnim praćenjem i Smjernice Evropskog udruženja za vaskularnu hirurgiju (ESVS) za hroničnu vensku bolest iz 2022. godine (Kakkos i sar., European Journal of Vascular and Endovascular Surgery), metode zatvaranja proširenih vena toplotnom energijom (EVLA i radiofrekventna ablacija) u bolesti proširenih vena kao liječenje prve linije preporučuju. Ukupni trend u literaturi je ukratko sljedeći:

• Stopa zatvaranja vene (okluzije) nakon 1 godine: %93-98
• Stopa trajnog zatvaranja pri praćenju od 3-5 godina: %90-96
• Značajno poboljšanje kliničkih simptoma (bol, oticanje, skorovi kvaliteta života)
• Stopa recidiva: godišnje oko %3-5 (najčešće u segmentima na koje je primijenjeno nedovoljno energije i koji nisu mogli biti potpuno zatvoreni)

Ove stope povezane su s pravilnim odabirom bolesnika, primjenom dovoljne gustine energije i izvođenjem zahvata u iskusnim centrima; zato to da zahvat pod kontrolom ultrazvuka izvodi liječnik iskusan u hirurgiji krvnih sudova direktno utječe na ishod.

Ljeto ili zima? Je li godišnje doba važno?

Jedno od pitanja koja bolesnici najčešće postavljaju jest: „Mogu li liječiti proširene vene ljeti i mogu li izlaziti na sunce?“ Za razliku od klasične hirurgije, EVLA nema sezonsko ograničenje. Budući da nema otvorene rane ni velikog hirurškog reza, ovdje ne vrijede zabrane tipične za ljetne mjesece u vezi s infekcijom i zarastanjem rane. Jedina praktična preporuka jest da tačka uboda u prvih nekoliko dana nakon zahvata ne bude izložena direktnom suncu i dugotrajnoj vrućoj vodi (topla kupka, sauna, dugo kupanje); inače se zahvat može bezbjedno primijeniti u svakom mjesecu u godini.

Ko je kandidat, a ko nije?

Prije EVLA-e obavezno se radi detaljna kolor doppler ultrasonografija procjena. Utvrđuje se gdje je problem počeo, gdje se završava i koje su prečnice bolesnih vena, te se na osnovu toga određuju žica koja će se koristiti i količina toplotne energije koja će se dati.

• Bolesnici sa grčevima, edemom i svrbežom uzrokovanim proširenim venama
• Sa ili bez prethodne operacije
• Svi bolesnici kojima smeta izgled i koji imaju postojeći venski refluks

kandidati su za EVLA-u, ako nema neuobičajenih stanja.

Nasuprot tome, kod bolesnika s nedavnom trombozom glavne duboke vene, teškom bolešću arterija udova ili nekontrolisanim poremećajem zgrušavanja mogu se razmotriti alternativne metode (radiofrekventna ablacija, pjena skleroterapija ili vensko zatvaranje cijanoakrilatom).

Ukratko

• Nakon zahvata moguće je otpustiti se iz bolnice isti dan, obično hodajući, u roku od 30-60 minuta
• Preporučuje se nošenje kompresionih čarapa svakodnevno tokom 1-2 sedmice
• Svakodnevnim aktivnostima može se odmah vratiti, izuzev teškog vježbanja i dugotrajnog stajanja
• Povratak na posao moguć je za 1-2 dana kod kancelarijskih poslova, a za 3-5 dana kod fizički zahtjevnih poslova
• Nakon jedne sedmice od zahvata kontrolnim dopler ultrazvukom potvrđuje se da je vena zatvorena

Često postavljana pitanja

Je li EVLA bolan zahvat? Tokom zahvata osjeća se samo ubod igle za lokalnu anesteziju; nakon lokalne anestezije sam zahvat je bezbolan. Blaga napetost i osjetljivost koji se mogu pojaviti nakon zahvata povlače se u roku od nekoliko dana.

Je li potrebna opća anestezija? Ne. EVLA se izvodi u lokalnoj anesteziji i ne zahtijeva boravak u bolnici.

Za koliko seansi se završava? Jedna noga obično se završava u jednoj seansi. Ako postoje raširene proširene vene na obje noge, liječnik može planirati u istoj seansi ili u odvojenim seansama.

Da li se vraća? U literaturi iz hirurgije krvnih sudova dugoročne stope recidiva su niske, ali ako se nastave faktori rizika koji stvaraju podlogu za vensku insuficijenciju, poput prekomjerne tjelesne težine i dugotrajnog stajanja, moguće je nastajanje novih proširenih vena (u drugoj veni). Zbog toga se preporučuje redovna kontrola.

Zaključak

EVLA je, kao metoda liječenja koja ne zahtijeva rez, primjenjuje se u lokalnoj anesteziji, ima nizak nivo bola, omogućava otpust isti dan i brz povratak na posao i u svakodnevni život i podržana je naučnom literaturom, postala opcija prve linije u modernom liječenju proširenih vena. Kada se primijeni uz pravilnu dijagnozu, detaljnu dopler ultrazvučnu procjenu i iskusni tim za hirurgiju krvnih sudova, rezultati su trajni i pouzdani kako u estetskom, tako i u funkcionalnom pogledu.

Ako imate proširene vene, oticanje ili osjećaj težine u nogama, čekamo vas na detaljan pregled i dopler ultrazvučni pregled.

Literatura

1. Kakkos SK, Gohel M, Baekgaard N, et al. Editor's Choice – European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2022 Clinical Practice Guidelines on the Management of Chronic Venous Disease. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2022.
2. Rasmussen LH, Lawaetz M, Bjoern L, et al. Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation, radiofrequency ablation, foam sclerotherapy and surgical stripping for great saphenous varicose veins. Br J Surg. 2011.
3. van den Bos R, Arends L, Kockaert M, et al. Endovenous therapies of lower extremity varicosities: a meta-analysis. J Vasc Surg. 2009.
4. Gloviczki P, Comerota AJ, Dalsing MC, et al. The care of patients with varicose veins and associated chronic venous diseases: clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum. J Vasc Surg. 2011.
5. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Varicose veins: diagnosis and management. NICE guideline NG168.