Insuffisance mitrale : réparer ou remplacer ?

L’insuffisance mitrale est l’une des valvulopathies que nous traitons le plus souvent dans notre clinique ; la question essentielle qui se pose lors de la décision thérapeutique est de savoir si la valve peut être réparée. Dans cet article, j’explique la différence entre réparation et remplacement de la valve mitrale et pourquoi nous privilégions la réparation.

Pourquoi la valve mitrale fuit-elle ?

La cause la plus fréquente d’insuffisance mitrale est la distension, l’allongement ou la rupture, avec le temps, des fins cordages qui relient la valve au cœur ou des feuillets valvulaires eux-mêmes (maladie dégénérative/myxoïde) ; les feuillets ne peuvent alors plus se fermer complètement et le sang reflue. Plus rarement, une insuffisance fonctionnelle liée à la dilatation du cœur lui-même ou une infection ancienne (endocardite) figurent aussi parmi les causes.

Pourquoi la réparation (plastie) est-elle le premier choix ?

Lorsque c’est possible, nous considérons toujours comme prioritaire de réparer la valve plutôt que de la remplacer : en préservant les tissus propres du patient, nous supprimons l’obligation de prendre un anticoagulant à vie, le risque d’infection valvulaire est plus faible et la fonction cardiaque à long terme évolue en général mieux. La grande majorité des insuffisances mitrales dégénératives peut être réparée avec un taux de succès élevé dans des centres expérimentés.

Les valves non réparables et le déroulement du remplacement

Si le tissu valvulaire est très abîmé, calcifié ou détruit par une infection sévère ancienne, la réparation risque de ne pas être durable ; nous remplaçons alors la valve par une prothèse (mécanique ou biologique). Pendant l’intervention, nous tentons d’abord la réparation et vérifions par échocardiographie que la fuite est suffisamment corrigée ; si le résultat n’est pas satisfaisant, nous passons au remplacement au cours de la même intervention.

Questions fréquentes

La réparation est-elle possible dans toutes les insuffisances mitrales ? Non ; le degré et la cause de l’atteinte valvulaire déterminent cette décision, mais dans la plupart des maladies dégénératives la réparation peut être menée avec succès.

La réparation est-elle définitive ? La durabilité à long terme des réparations réalisées dans des centres expérimentés est très élevée ; il est rare qu’une nouvelle évaluation soit nécessaire des années plus tard.

Qu’est-ce qui est le plus sûr, la réparation ou le remplacement ? D’une manière générale, la réparation est avantageuse par rapport au remplacement, tant sur le risque opératoire que sur les résultats à long terme ; c’est pourquoi nous la préférons chaque fois que c’est possible.

Conclusion

Dans l’insuffisance mitrale, la réparation est toujours notre premier choix lorsqu’elle est possible ; lorsque le degré d’atteinte de la valve ne le permet pas, nous passons au remplacement en toute sécurité. La décision se précise pendant l’intervention, en fonction de l’état réel de la valve.

Vous pouvez prendre rendez-vous pour un examen et une échocardiographie détaillée afin d’évaluer vos chances de réparation en cas d’insuffisance mitrale.

Références

1. Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, et al. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. Circulation. 2021;143(5):e72-e227.
2. Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, et al. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the Management of Valvular Heart Disease. Eur Heart J. 2022;43(7):561-632.