Hirurška liječenja funkcionalnih bolesti srčanih zalistaka

Kada se spomene propuštanje ili suženje srčanih zalistaka, obično pomislimo na poremećaj na samom zalistku; međutim, kod nekih naših pacijenata zalisci su potpuno normalne građe, a problem je u „okviru“ koji okružuje zalistak. To možemo uporediti s vratima: vrata su sama savršeno ispravna, ali ako se okvir vrata vremenom proširi, vrata se više ne zatvaraju u potpunosti i kroz otvor prodire zrak (u našem primjeru krv). Upravo to stanje nazivamo „funkcionalnom bolešću zalistaka“. Hirurško liječenje bolesti zalistaka uzrokovanih oštećenjem same građe zalistka i druge tehnologije poput transkateterske zamjene zalistka obradit ću u drugim tekstovima. U ovom tekstu fokusiram se direktno na hirurške i intervencijske opcije liječenja koje primjenjujemo kod funkcionalne insuficijencije mitralnog i trikuspidalnog zalistka.

Šta je funkcionalna bolest zalistaka i kako nastaje?

Funkcionalna mitralna insuficijencija najčešće se razvija kao posljedica povećanja ili slabljenja lijeve komore (glavne pumpe srca); kako se komora širi, prsten zalistka se također rasteže, zalisci se međusobno udaljavaju i više se ne mogu potpuno zatvoriti. Funkcionalna trikuspidalna insuficijencija, na sličan način, najčešće nastaje zbog bolesti lijeve strane srca, atrijalne fibrilacije (nepravilnog ritma srca) ili povećanja pritiska u plućnim krvnim sudovima, usljed širenja desnih srčanih šupljina i prstena zalistka. U oba slučaja bolestan nije sam zalistak, već struktura koja ga okružuje; to direktno utiče na našu strategiju liječenja.

Koje liječenje za koga? Naši kriteriji odlučivanja

Prvi i najvažniji korak kod funkcionalne insuficijencije zalistka jeste optimalno liječenje osnovne srčane insuficijencije; jer kako se srčana komora smanjuje i oporavlja, može se smanjiti i propuštanje zalistka. Uprkos tome, kod pacijenata kod kojih srednje-teško ili teško propuštanje i dalje traje i koji su simptomatski, pokrećemo hirurško ili intervencijsko liječenje. Pri donošenju te odluke oslanjamo se na važeće smjernice za bolesti zalistaka iz 2020. ACC/AHA i 2021. ESC/EACTS, kao i na velike randomizirane studije (COAPT i MITRA-FR) koje su razjasnile mjesto transkateterskog liječenja u funkcionalnoj mitralnoj insuficijenciji. Ovdje želim navesti zanimljivu pojedinost: ove dvije studije došle su do različitih rezultata; u COAPT populaciji, sa pažljivo odabranim pacijentima, srčanom komorom koja nije pretjerano uvećana i već optimiziranim liječenjem srčane insuficijencije, transkatetersko liječenje donijelo je jasnu korist, dok ta korist nije dokazana u studiji MITRA-FR, u kojoj je odabir pacijenata bio drugačiji. To nas je naučilo da je odabir pacijenta znatno presudniji od metode liječenja.

Opcije liječenja

Optimalno liječenje osnovne srčane insuficijencije: Prvi korak kod svakog našeg pacijenta jeste primjena lijekova za srčanu insuficijenciju u najvišoj podnošljivoj dozi i, kod odgovarajućih pacijenata, uključivanje dodatnih tretmana poput resinhronizacijske terapije srca (posebnog pejsmejkera koji usklađuje ritam pumpanja srca). Rekonstrukcija mitralnog zalistka (anuloplastika): Kada je operacija potrebna, uvećani prsten zalistka podupiremo i sužavamo prstenom (ring), čime omogućavamo da se zalisci ponovo potpuno zatvaraju; kada je to moguće, rekonstrukciju zalistka, a ne zamjenu, uvijek stavljamo na prvo mjesto. Angiografska liječenja (MitraClip, TriClip): Kod pacijenata visokog hirurškog rizika ili onih kojima operacija nije prikladna, pomoću katetera uvedenog kroz preponu malim klipsom međusobno približavamo krajeve zaliska mitralnog ili trikuspidalnog zalistka i tako smanjujemo propuštanje; ovu metodu posebno preferiramo kod pacijenata kod kojih je liječenje srčane insuficijencije optimizirano i koji imaju odgovarajuću anatomiju. Rekonstrukcija trikuspidalnog zalistka (trikuspidalna anuloplastika): Ako je tokom operacije zaliska lijeve strane srca prsten trikuspidalnog zalistka izrazito proširen, u istoj seansi primjenjujemo i trikuspidalnu anuloplastiku; kod simptomatskih pacijenata kojima je uznapredovala trikuspidalna insuficijencija jedini problem, razmatramo rekonstrukciju ili transkatetersko liječenje. Zamjena zalistka: U rijetkim slučajevima kada rekonstrukcija tehnički nije moguća ili se predviđa da ne bi bila trajna, zamjenjujemo zalistak vještačkim zalistkom.

Period nakon zahvata

Nakon hirurške rekonstrukcije naše pacijente kratko pratimo u intenzivnoj njezi i obično ih otpuštamo kući u roku od sedmice. Redovnom ehokardiografijom nastavljamo pažljivo pratiti i funkciju zalistka i tok osnovne srčane insuficijencije, jer se uspjeh kod funkcionalne bolesti zalistaka ne može odvojiti od općeg stanja srca.

Često postavljana pitanja

Da li su funkcionalna insuficijencija zalistka i prirođena ili strukturna bolest zalistka isto? Ne. Kod funkcionalne bolesti zalistka njegova građa je normalna, a problem nastaje zbog širenja srčane šupljine koja okružuje zalistak. Ako je sam zalistak oštećen, to nazivamo organskom/primarnom bolešću zalistka i pristup liječenju može biti drugačiji.

Može li se propuštanje zalistka popraviti liječenjem lijekovima? Da, kod nekih se pacijenata, kako se optimizira liječenje srčane insuficijencije, srčana komora smanjuje i propuštanje zalistka može umanjiti; zato ovaj korak obavezno završavamo prije prelaska na intervencijsko liječenje.

Da li se transkateterska rekonstrukcija rub-uz-rub može primijeniti kod svakoga? Ne. Ovu metodu posebno preferiramo kod pacijenata visokog hirurškog rizika ili onih kojima operacija nije prikladna, a čija je anatomija povoljna; kod mladih i niskorizičnih pacijenata najčešće je prvi izbor hirurška rekonstrukcija. U svim studijama nadređena se pokazala hirurška popravka.

Kada se trikuspidalni zalistak posebno liječi? Ako je tokom operacije zaliska lijeve strane srca prsten trikuspidalnog zalistka izrazito proširen, radi sprečavanja buduće trikuspidalne insuficijencije preferiramo izvesti rekonstrukciju u istoj seansi.

Ukratko

Liječenje funkcionalnih bolesti srčanih zalistaka zahtijeva sveobuhvatan pristup usmjeren prije svega na osnovnu srčanu insuficijenciju, a ne samo na sam zalistak. U rasponu ovih opcija, od optimalnog liječenja lijekovima do hirurške rekonstrukcije, od transkateterske rekonstrukcije rub-uz-rub do liječenja trikuspidalnog zalistka, naš je cilj da zajednički poboljšamo i zalistak i opću funkciju srca.

Ako imate kratak dah, brzo zamaranje ili poznatu srčanu insuficijenciju i sumnjate na propuštanje zalistka, možete zakazati pregled radi detaljne ehokardiografske evaluacije.

Literatura

1. Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, et al. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. Circulation. 2021;143(5):e72-e227.
2. Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, et al. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the Management of Valvular Heart Disease. Eur Heart J. 2022;43(7):561-632.
3. Stone GW, Lindenfeld J, Abraham WT, et al. Transcatheter Mitral-Valve Repair in Patients with Heart Failure (COAPT). N Engl J Med. 2018;379(24):2307-2318.
4. Obadia JF, Messika-Zeitoun D, Leurent G, et al. Percutaneous Repair or Medical Treatment for Secondary Mitral Regurgitation (MITRA-FR). N Engl J Med. 2018;379(24):2297-2306.